隐形心血管病杀手——肺动脉栓塞

肺动脉栓塞概述

是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心功能不全的临床综合征。常见的栓子是血栓，其余为少见的气泡、静脉输入的药物颗粒。本病属重危症，常可发生猝死，大块PE，血流动力学不稳定者，积极治疗后病死率仍高达18～54%。临床易误诊、漏诊，美国报道，高达59%患者在死亡后尸检获得诊断，仅7%早期死亡患者生前获得诊断。

美国每年约有65万～70万新发患者，是第三位常见的引起猝死的心血管疾病，且发病率每10年增加1倍。最近几年不少医院接诊的肺栓塞患者比过去明显增多。患者的增加可能是患病率的升高，但更可能是对肺栓塞的诊断意识和水平提高所致。

肺栓栓塞高危人群

有静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液黏滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，中心静脉插管，急性心肌梗死，高龄，肥胖，心力衰竭等患者易发生肺栓塞。

遗传因素：40岁以下多见，无明显诱因反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者，如原发性肺动脉高压、抗心磷脂抗体综合征、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等也易发生肺栓塞。

肺动脉栓塞的症状

（1）呼吸困难

是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后或上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动时“憋闷”，需与心绞痛相区别，这常是正确诊断或误诊的起点。呼吸困难有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。

（2）胸痛

约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。

（3）咯血

是提示肺梗死的症状，多在梗死后24小时内发生，量不多，色鲜红，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。

虽然近90%的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但出现典型的疼痛、呼吸困难和咯血，即所谓“肺梗死三联征”者仅占全部患者的不足1/3。

（4）惊恐

发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为神经官能症。

（5）咳嗽

约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。

（6）晕厥

约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压、右心衰竭和低氧血症。

（7）腹痛

肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。

心电图

70%以上的肺动脉栓塞患者表现为心电图异常，但无特异性。约50%的患者表现为ST-T改变，经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性肺动脉栓塞中出现。心电图无异常仅说明肺动脉栓塞可能性小，但不能排除肺动脉栓塞。

（8）胸部X线片

肺动脉栓塞多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变。80%的肺动脉栓塞患者胸片有异常，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影，但较少见。尽管这些改变不能作为肺动脉栓塞的诊断标准，但仍有助于与肺动脉栓塞症状相似的其他心肺疾病鉴别诊断。

（9）D-二聚体检测

作为肺动脉栓塞的首选筛选试验已得到公认。

（10）心脏超声

心脏超声发现右室扩大，三尖瓣关闭不全等右心功能不全表现，需怀疑肺动脉栓塞。

肺动脉增强CT

肺动脉增强CT（CTPA）可发现肺动脉主干或左右肺动脉分支内血栓充盈缺损，是诊断肺动脉栓塞的重要检查。

肺动脉造影

为目前诊断肺动脉栓塞的金标准。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断，间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。若缺乏肺动脉栓塞的直接征象，不能诊断肺动脉栓塞。通常认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择肺动脉造影。

其他

还可以做磁共振成像（MRI）等检查。

肺动脉栓塞的治疗预后

一旦确诊肺动脉栓塞，治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者应立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。血流动力学不稳定者应早期给予溶栓治疗，但对近期做过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。血流动力学稳定者，给预低分子肝素、华法林、达比加群酯、利伐沙斑等药物抗凝。