糖尿病肾病的血糖控制——从美国指南看口服降糖药的管理

糖尿病肾病（DN）是引起尿毒症的主要病因之一，DN在我国也已成为引起终末期肾病的首要病因。当我们在查房时，一路走来发现越来越多的糖尿病肾病患者住进来时，陡然间觉得肩上的担子越发沉重。可当说起糖尿病肾病的治疗时，因为没有特别针对性的治疗措施而令临床治疗颇为棘手。在众多指南中，控制好血糖无疑列为治疗糖尿病肾病的首要措施之一。对肾内科医生而言，如何控制好血糖，管理好口服降血糖药显得尤为重要。2017年美国内科医师协会发布了成人2型糖尿病的口服治疗更新版指南，其中的很多观点值得我们学习和借鉴。

要点

（1）降低糖化血红蛋白HbA水平：

•大多数药物降低糖化血红蛋白HbA1c水平的效果相似，但DPP-4抑制剂劣于二甲双胍和磺酰脲类。

•所有包含二甲双胍的联合治疗均优于二甲双胍单药治疗。

（2）降低体重增加的风险：

•在降低体重方面，二甲双胍优于噻唑烷二酮类、磺酰脲类或DPP-4抑制剂。

•二甲双胍与SGLT-2抑制剂或者DPP-4抑制剂联用，在降低体重方面优于二甲双胍单药治疗。

•噻唑烷二酮类和磺酰脲类药物与体重增加较多相关。

（3）抗糖尿病药物治疗的危害：

•磺酰脲类比其他药物带来更高的低血糖风险。

•噻唑烷二酮类与心力衰竭的过高风险相关。

•SGLT-2抑制剂，无论单独使用或联合二甲双胍使用，与其他治疗相比均提高了生殖器真菌感染的风险。

•FDA目前认为，二甲双胍对于轻度及部分中度肾功能损伤的患者是安全的；二甲双胍禁用于肾小球滤过率≤30 mL/(min·1.73 m2)的患者。

•DPP-4抑制剂沙格列汀（安立泽）和阿格列汀（尼欣那）可能带来心力衰竭的危险，尤其是对于有心脏或肾脏疾病的患者。

（4）关于大部分中期和远期临床结局的数据仍然较少；然而，与磺酰脲单药治疗相比，二甲双胍单药治疗与较低的心血管（CV）相关死亡风险相关。

建议

•将二甲双胍用于一线治疗（强建议，中等质量证据）。

•使用二甲双胍不能充分控制血糖时，医师与患者讨论获益、不良反应和费用等方面的问题后，可考虑在二甲双胍的基础上加用一种磺酰脲类，或一种噻唑烷二酮类，或一种SGLT-2抑制剂类或一种DPP-4抑制剂类（弱建议，中等质量证据）。

这一更新版指南综合了口服糖尿病治疗药物有效性比较的现有数据；特别需要指出的是，该指南并未指明何时是采取初始治疗或添加治疗的恰当时机。二甲双胍仍是初始药物治疗的推荐选择，且现在可用于轻度肾功能不全的患者。对于大多数需要通过添加治疗来控制血糖的患者，该更新未对最适药物的选择做出强有力指导。糖尿病的治疗任重而道远，糖尿病肾病的治疗更为棘手，让我们从控制好血糖做起，为延缓糖尿病肾病的进展继续努力。