恐惧性姿势性眩晕（PPV）的研究进展

1871年德国神经病学家Westphal观察到人多场所和活动丰富的环境易使某类人群出现发作性头晕、焦虑和短暂空间定向障碍的现象，提出“广场恐惧症（agorapbobia）”这一术语，首次将头晕症候与“惊恐发作（panicattack）”的概念联系在一起。1986年德国学者Brandt和Dieterich对这一类非眩晕性头晕、且不能用已知的神经耳科疾病所解释的患者进行研究，提出PPV的概念。研究发现，PPV患者具有强迫人格、焦虑抑郁情绪及植物神经功能紊乱的特点，多源于神经耳科疾病与精神因素之间的相互作用。

前庭疾患与焦虑的交叉症候一直是医学界的研究热点，Jacob等提出的“空间运动不适（SMD）”和Bronstein提出的“视觉性眩晕（VV）”都具有主观性、波动性的对空间位置、运动性环境不耐受以及对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感而产生头晕/眩晕症候的特点。SMD和VV属于症状，可以在外周性、中枢性或行为性前庭疾患中出现，而并非独立的疾病体。随后研究也认为这类病症与情感障碍、人格特质关系密切。PPV、SMD、VV等术语涵盖的内容互有交叉，表现又各有不同，2004年Staab将这一系列病症统称为慢性主观性头晕（CSD）。从本质上看，CSD大部分是前庭功能障碍和精神性因素间的交互作用而导致的一种病态性代偿症候；焦虑是CSD症状的核心内容，在其产生和发展过程中起重要作用。作为与精神心理相关的慢性头晕，PPV与CSD在发病机制、临床表现等多方面均有相似之处，但二者也略有不同，PPV由于恐惧回避行为的存在而区别于CSD。2013年Bisdorff等通过对PPV患者的姿势步态研究证实了它并非属于单纯的神经耳科疾病的范畴。目前最新的前庭疾病国际分类（ICVD）中，提出了持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）这一术语，系根据PPV和CSD的核心特征，将两者整合而来的一个综合征，其涵盖了PPV、CSD、VV、SMD等病症的特点，成为精神源性头晕。PPPD处于生理和心理的交界面，是一个可产生心理性后果的生理性疾病。临床上主要有以下特点；（1）持续性非眩晕性头晕或不稳感，或两者同时存在，病程≥3个月；（2）症状存在于一天的大多数时间，常逐渐加重，但可有起伏，可因瞬间变化或突然运动自发性发作；（3）患者在直立位、遇运动或复杂的视觉刺激时以及主动或被动头动时感到症状加重，但以上情况不一定具有同等激惹性；（4）通常发生在急性或发作性前庭或平衡疾患之后（如外周或中枢前庭疾患、偏头痛、脑震荡、体位性疾患、伴头晕的惊恐发作）。症状可从间歇性开始渐变为持续性，逐渐发生者罕见。PPPD可分为心因性、神经耳源性和交互性三种类型。患者多无明确的神经耳科以及神经系统阳性体征，神经影像学和平衡功能检查正常或不足以解释患者症状的轻度异常，行为评估正常或合并有焦虑、抑郁。

目前部分专家认为PPV是一个受精神行为因素影响的独立疾病，主要表现为长期慢性、非特异性头晕和姿势性不稳，对自身或周围物体运动刺激高度敏感，在公共场所、密集环境中易出现头晕发作或加重，常伴有不同程度的焦虑和恐惧姿势。多在既往迁延不愈的躯体疾病、前庭疾患与精神心理疾患的交互作用下发展而来。该病呈慢性病程，波动性加重，恐惧回避行为是其重要临床特点。PPV作为PPPD的重要组成部分，对其诊断、临床特点及诊疗的准确把握，有助于对CSD、PPPD及心因性头晕等疾病整体认识的提高。

研究结果显示，PPV潜在的病理生理过程与机体自身的调控反射系统和焦虑特质、内向人格相关。Brandt和Staab首先提出“操作性条件反射”这一假说，即由于运动意识传出信号中断影响了空间稳定性的维持。正常情况下，人意识不到微弱的自我身体运动，当主动运动时，产生的主动冲动同时伴随着一个传出信号被人体识别。而PPV患者传出信号中断，从而在被识别的运动和实际运动之间产生差异，引起对正常姿势调整、机体运动或环境物体移位的错觉。Staab提出CSD发生机制的假说，即“再适应障碍”，这一假说也适用于PPV。其核心是继发于神经耳科疾病的焦虑会引发头晕和其他躯体症状，精神心理因素则维持了上述症状，强调了焦虑在PPV发生、发展过程中起主要作用。另外，高焦虑特质和各种情感障碍也提高了各种精神源性眩晕的发病风险，眩晕的经历激活了机体的威胁-焦虑系统，导致高易患性人群发展为PPV、PPPD等。

PPV形成主要有以下病因，既往的前庭疾患未彻底治愈，完整的前庭中枢代偿机制未及时形成；继发于眩晕急性发作的恐惧焦虑易导致“恐惧回避行为”，并对前庭代偿机制有负性作用；前庭性偏头痛、自主神经功能紊乱等合并症对前庭代偿机制有不良影响；前庭抑制剂等药物的不当使用；内向人格和原有的焦虑气质是其促发因素。

为更好地理解该病，结合PPV的病因和临床特点，笔者将其分为原发性和继发性两种类型。原发性PPV是指患者既往无前庭疾病及器质性疾病史，在原发性焦虑抑郁病程中出现头晕。继发性PPV多见于在症状发作前患者有器质性眩晕、内科疾病，而无精神性疾病病史的患者。焦虑抑郁是继发于既往不良事件，焦虑抑郁一旦产生又会干扰前庭代偿，使得病情迁延难愈。鉴于原发性与继发性PPV发病机制的差别，结合笔者临床观察，发现原发性PPV特点有：长期慢性持续存在，年轻患者，多见于文化水平较低、情志不畅、在家庭中占主导地位的女性，与情绪有相关性；而继发性PPV临床表现为间断性发作、不稳感呈波动性，与既往疾病的迁延不愈和复发关系密切。

国外有研究表明，PPV是头晕常见病因。Obermann等对神经耳科中心连续收治的3113例头晕/眩晕患者进行研究，分析导致头晕疾病的常见病因构成比例，结果显示：PPV最为常见，占23%；良性阵发性位置性眩晕（BPPV）位居第二位，占14.4%；其他病因如单侧前庭病占10.5%，梅尼埃病占9.8%，前庭中枢性疾病占8%，前庭性偏头痛占6.9%。德国学者Strupp等对其头晕门诊4214例头晕患者进行研究，结果表明BPPV和PPV是最常见的两种头晕病因。在20~50岁这一年龄段中，PPV以22%~26%的构成比成为头晕门诊最常见的头晕病因。

PPV在中老年头晕人群中较为常见，以慢性非特异性头晕、姿势性不稳和持续性平衡障碍为主要症候，症状有波动性，但从未消失，可以是自发的，也可由于感官刺激所诱发，例如在人多的场所、乘车、坐电梯等。PPV与位置的关系密切，即行走或站立时症状加重，坐位减轻，躺下减轻甚至消失。尽管PPV患者自诉有姿势性不稳，但体检时很难发现可以解释症状的阳性体征，且患者在生活中也很少跌倒。2013年Schniepp等研究发现，与正常人不同的是，PPV患者初次发病后就会有意识地使用反射性姿势控制，其特点是3.53~8.00Hz频率范围的摆动幅度增高。但当维持平衡难度加大时表现却接近正常人，无摇摆和跌倒风险。其他学者也证实，与正常人相比，PPV患者在执行高难度平衡任务时较低难度平衡任务可能表现出更好的平衡能力；多数学者认为PPV患者特殊的姿势步态是因为恐惧性焦虑造成了实际躯体运动与知觉躯体运动之间不匹配性和警觉性增高。以上研究均证实了PPV是心因性头晕的一个类型。临床工作中也可见到该类患者以亚急性发作性眩晕的主诉来就诊，这表明PPV可以与其他前庭疾病共存，是复合性头晕的一种情形。

PPV典型症状的早期识别是其成功治疗的关键，精准详细的病史询问，帮助患者分析头晕原因及对患者行为性格特征进行评价在诊断中至关重要。临床上遇到主诉慢性头晕的患者，可根据头晕症候诊断流程，遵循优先评价患者有无神经耳科或其他神经系统疾病为首要原则，其次也要重视神经心理疾病的存在。有学者对PPV患者进行心理分析发现PPV患者具有自恋、表演型、回避型、依赖型和易受伤害的人格特质。当临床上遇到有患者具有抑郁、情感不稳、夸张的动作和过分防止跌倒的特点时，即使步态客观检查正常，也要警惕PPV的可能。疑似PPV患者，首先需排除前庭器质性病变的可能，如双侧前庭病、外淋巴瘘或非前庭性共济失调等，必要时行听力学检查、前庭功能测试和影像学检查。姿势图有助于鉴别前庭源性、本体感觉源性和视觉源性疾病，提高诊断准确率。

由于PPV源于神经耳科和行为因素之间的相互作用，因此，对于此类患者的体格检查、临床特点和人格特质等方面，很难通过有效的临床或实验室检查来识别，病史的详细询问显得尤为重要。PPV与BPPV为头晕常见的两大病因，临床表现易相互混淆，笔者将二者临床鉴别点总结如表1。

PPV的诊断标准总结如下：（1）站立或行走时，出现头晕与主观失衡，体检无明显阳性体征，平衡试验阴性；（2）波动性不稳感数秒、数分钟或短暂肢体错觉；（3）对周围环境（桥、楼梯、空间、街道）或社会场景（商场、餐馆、密集人群）高度敏感，表现为慢性病程、急性发作，有快速适应、泛化、回避行为形成的倾向性；（4）眩晕同时或之后伴有焦虑和自主神经症状；（5）具有强迫型人格特质、恐惧性回避和焦虑抑郁；（6）较大的精神压力、严重疾病及原发性前庭功能障碍会诱发PPV。

PPV发病机制及临床表现与CSD相似。用于CSD的治疗方法，如心理治疗（进行专业心理疏导、教育）、抗焦虑抑郁药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等）、前庭康复治疗以及认知行为疗法（如暴露治疗提高耐受等）都可用于PPV的治疗。

需要特别指出的是，针对原发性PPV患者，精神心理状态评估十分必要，经过精神心理量表测评，往往提示患者有不同程度的焦虑、抑郁存在，笔者在临床工作中体会到，对于文化程度较低、求医愿望强烈、坚信自己身患器质性疾病者，如转换型障碍患者，可给予诱导暗示（如葡萄糖酸钙20ml静脉注射或维生素B₁₂注射液皮下或肌内注射）治疗，症状往往取得戏剧性改善。首先，患者对治疗者的信任，是治疗取得成功的前提；其次，应避免告知患者所采取治疗的具体原理，单独向患者家属解释其病情及治疗方法，在诱导过程中配合使用预先备好的暗示语句对患者进行积极的暗示，方可达到良好的疗效。

PPV是一种慢性疾病，可持续数月到数十年，有研究者长期随访发现，PPV预后稳定，部分有减轻的趋势，但痊愈者罕见。也有学者认为对已确诊的患者，即使病程较长，经过积极有效的引导和治疗大部分会显著改善。Huppert等对106例确诊PPV的患者进行长达5~15.9年的随访发现，疾病好转率为75%（27%患者完全缓解），但长期随访后约3/4患者临床上证实仍存在显著的焦虑或抑郁；部分患者在治疗2年以上仍可改善，这提示要坚持对患者的长期治疗。

综上所述，随着社会竞争激烈和人口老龄化，PPV作为PPPD的一种类型，患病率将逐年增高。一方面，PPV起病隐匿，临床呈慢性病程，无太多客观阳性检查的证据，虽严重影响患者及家庭生活质量，但无严重不良预后；另一方面，临床医生往往更关注器质性疾患，未充分重视精神心理状态评估，故长期以来，PPV未引起国内医学界重视。国内目前尚无关于PPV的流行病学调查数据及作为头晕病因分类的明确构成比，亟待完善相关研究。PPV临床特点及其与其他因素，诸如精神心理疾患、人格特质之间的关系，甚至有无生物学标志物的可能等，仍需进一步研究总结，对早期识别该病、节约医疗资源意义重大。