（科普）什么是类风湿关节炎

一、什么是类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以慢性、进行性、破坏性关节炎性病变为主的全身性自身免疫病，主要表现为对称性关节炎，以双手、腕、肘、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵为特征。患者可出现发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎、肺损害及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可查到类风湿因子、抗核周因子、角蛋白抗体及抗环状瓜氨酸多肽等多种自身抗体。未经正规治疗的RA可迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。

二、类风湿关节炎典型的关节表现是什么？

类风湿关节炎典型的关节表现包括疼痛、压痛、肿胀，且往往是最早出现的症状，累及多个关节、以小关节为主，往往呈对称性的关节疼痛及肿胀。尤其是双手指关节和腕关节的疼痛及肿胀更有代表性。晨僵是类风湿关节炎又一突出表现，晨僵是指患者清晨出现关节部位的发紧和僵硬感，这种感觉在活动后可明显改善。晨僵是许多关节炎的表现之一，但是，在类风湿关节炎最为突出，可持续1个小时以上。晚期类风湿关节炎患者可出现骨质疏松，关节破坏和畸形，而且随病程延长发生率上升。

三、类风湿关节炎的关节外损害有哪些？

在临床工作中，有些患者会问“进行了关节置换术后还需要服药治疗类风湿关节炎吗”？答案是“手术后仍需要正规的内科治疗”，因为类风湿关节炎不仅仅损害关节，还可以引起多关节外损害。主要包括：类风湿结节多见于肘部、膝部、枕部、骶部及跟腱附近经常受压或摩擦部位的皮下，质韧如橡皮，无触痛，它的出现提示类风湿关节炎活动；皮肤血管炎可表现为皮肤紫癜、瘀斑，网状青斑及毛细血管扩张，可有肢端麻木疼痛等周围神经病变；此外还可以出现内脏损害如淋巴结病；表现为淋巴结肿大，浅表及深部淋巴结均可受累；血液系统损害：如正细胞低色素贫血、血细胞增多及Felty综合征所致的白细胞减少；呼吸系统受累表现为胸膜炎、肺类风湿结节、肺间质纤维化、间质性肺炎及肺泡炎及肺血管病变等；血管炎可引起的原发性肾损害如坏死性肾小球肾炎，药物也可引起的以间质性肾炎为主的肾脏损害；眼部受累并不少见，如巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症。以外循环系统受累时出现心包炎、心内膜炎及心肌炎。

四、类风湿关节炎的X线征象有哪些？

X线片可见软组织肿胀、软骨、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。典型的表现是近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙变窄甚至消失。类风湿关节炎早期可见关节的骨质疏松，晚期可由于关节炎症及废用而出现普遍性骨质疏松。有些患者可伴发骨质增生。

五、如何诊断类风湿关节炎？

目前最为常用的是1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准：1、晨僵至少1小时且大于等于6周；2、至少三个关节区有关节炎大于等于6周；3、腕、掌指、近端指间关节区中至少有一个区有关节肿；4、对称性的关节肿大于等于6周；5、类风湿结节；6、手X线的改变（至少有骨质疏松及关节间隙的狭窄）；7、血清类风湿因子阳性。以上七条至少有4项阳性可考虑诊断类风湿关节炎。该标准主要是针对病程较长、症状典型的RA患者，并不适用对早期类风湿关节炎的诊断。2009年10月美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟共同提出了最新的类风湿关节炎分类标准，期待在临床应用中进一步的验证。

六、类风湿关节炎病情活动的指征有哪些？

类风湿关节炎病情活动的指征包括：关节疼痛、压痛及肿胀、晨僵时间延长、出现关节外表现（如类风湿结节、血管炎、浆膜炎等）；实验室检查包括类风湿因子阳性且滴度高、血沉增快、C-反应蛋白阳性、血小板增高、免疫求蛋白增高、循环免疫复合物增高等。X线检查显示关节病变加重。

七、类风湿关节炎治疗原则是什么？

类风湿关节炎治疗原则包括：1、早期治疗，尽早应用改善病情抗风湿药（DMARDs）或称慢作用抗风湿药，以控制类风湿关节炎病变的进展。2、联合用药，联合应用两种以上改善病情抗风湿药可抑制免疫或炎症损伤的不同环节，发挥更好的治疗作用。3、方案个体化，应根据患者的病情特点、对药物的反应及副作用等选择个体化治疗方案。4、功能锻炼，在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。

八、类风湿关节炎的治疗药物如何分类？

治疗类风湿关节炎的药物主要有非甾体抗炎药（即NSAIDs，为一线药物）、改善病情抗风湿药（即DMARDs，包括生物制剂，为二线药）、糖皮质激素、中药及维生素等几大类。其中改善病情抗风湿药包括化学合成的药物和生物制剂（包括肿瘤坏死因子-a拮抗剂等）、美满霉素等抗生素，可以延缓、阻止甚至使部分患者的早期类风湿关节炎性病变逆转，有明确的治疗效果。

九、什么是DMARDs，何为DMARDs的联合治疗？

DMARDs指改善病情抗风湿药的英文缩写，也指慢作用抗风湿药，包括一组起效慢、疗程长，可控制病情、延缓放射学进展、改善和维持关节功能、改变病程的抗风湿药。此类药物有“治本”作用。目前常用的DMARDs包括甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、来氟米特、羟氯喹、环孢素等，还包括了生物制剂类的药物，在临床中对确诊的类风湿关节炎患者推荐尽早应用DMARDs治疗，以期望早期控制病情，防止疾病进展。DMARDs的联合治疗指同时应用两种或两种以上的DMARDs进行治疗，是目前治疗类风湿关节炎的趋势。DMARDs的联合治疗疗效明显优于单一用药，而不良反应并未见明显增加。因此，对大多数患者均应联合应用足量、足疗程的DMARDs治疗。当病情完全缓解后，可用一种DMARDs维持治疗。

十、什么是生物制剂？

生物制剂指的是利用现代生物技术研制的蛋白质或核酸类药物。目前临床上用于类风湿关节炎的生物制剂包括肿瘤坏死因子-a拮抗剂、白介素6拮抗剂、CD-20的单克隆抗体、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4融合蛋白（CTLA-41g）、JAK3酶抑制剂等，此外还有很多新型制剂处于临床研究或实验室研究阶段。根据生物制剂的特点将其定义为生物DMARDs，其中TNF-a拮抗剂在临床应用比较广泛，在缓解症状、延缓阻止骨质破坏、防止关节畸形方面疗效显著；CD-20单克隆抗体、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 融合蛋白（CTLA-41g）也已用于中、重度难治性类风湿关节炎患者，并且显示了较好的临床应用前景。新型生物制剂的应用极大的改善了类风湿关节炎患者病情，改善了预后，提高了生物质量。

十一、免疫净化疗法在类风湿关节炎中的意义有哪些？

对于顽固的重症类风湿关节炎患者，经正规的药物治疗效果不理想，如果患者体内有高滴度的自身抗体及大量的循环免疫复合物，血沉快，且无明显的白细胞下降、无重要脏器受损，无感染、无凝血障碍时可以应用本疗法。它可以很快去除血浆内的异常免疫球蛋白等有害物质，同时，应用慢作用的抗风湿药控制病变的进一步发展。只要选择好适应症，本疗法长可以使重症类风湿关节炎患者的病情很快缓解。

十二、类风湿关节炎病人能否用糖皮质激素治疗？

类风湿关节炎病人在必要的情况下可以应用糖皮质激素治疗，但必须掌握好适应症。否则可引起不良反应。其适应症包括：1、类风湿关节炎出现系统性损害时。2、症状严重不能耐受非甾体抗炎药或用非甾体抗炎药效果差时，可在慢作用抗风湿药起效前应用小剂量激素。3、多种二线药治疗无效的难治性类风湿关节炎。4、对于顽固的个别关节病变，尤其是大关节，可考虑关节腔内注射激素治疗。

十三、什么是类风湿关节炎的规范化治疗？

规范化治疗包括早期治疗、个体化治疗、尽早应用缓解病情药物，对于症状重且抗体滴度高者可采用缓解病情药物联合治疗。

十四、功能锻炼在类风湿关节炎治疗中的意义？

功能锻炼对于类风湿关节炎患者的关节功能恢复及防治肌肉萎缩有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。许多RA患者经过正规的药物治疗，关节肿痛明显缓解甚至消失，但若不注意功能锻炼，会致使关节正常的功能丧失及肌肉萎缩。所以应尽早根据病情选择适当的关节功能锻炼。

十五、类风湿关节炎能否完全缓解？

只要患者能够早期诊断，尽早进行正规的个体化的系统治疗，在专科医生的指导下密切监测，病情可以完全缓解。

十六、类风湿关节炎就诊的注意事项

类风湿关节炎患者就诊需要两颗心，其一是耐心，大多数DMARDs需要8-12周起效，所以患者需要极大的耐心来坚持治疗；门诊经常见到一些患者见到医生就说“很多DMARDs都吃过，都不管用。”经过仔细的问诊，这些药患者只服用了1-2周，觉得没什么作用就不吃了，这样做不仅耽误了患者的治疗，也影响了患者战胜疾病的信心。其二要强调的就是信心，相信只要通过定期随诊和及时调整治疗方案的正规化治疗，病情一定能够得到控制并长期缓解。在DMARDs起效前医生会应用非甾体抗炎药（MSAIDs）或激素等来消炎、控制症状、待到DMARDs起效后在停用NSAIDs。通过规范化的治疗病情完全缓解后可以考虑在医生指导和监测类风湿关节炎病情活动的情况下DMARDs逐渐减量，甚至有些患者停药，病情维持稳定。

在随诊的过程中，医生会安排相应的检查，主要包括两方面：一方面是药物不良反应的监测，一般每4周进行一次，主要包括血常规、肝肾功能、尿常规等项目，另一方面是类风湿关节炎病情活动度的监测，包括血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白及相关自身抗体的测定。一般每3-6个月一次。通过患者的关节疼痛、肿胀评分结合实验室检查指标，来评价目前治疗的效果、调整用药。疾病病情完全缓解停药后，我们也要求患者至少半年要复查一下病情活动度指标，以早期发现病情变化，早期给予相应的治疗。

饮食注意：

1、合理膳食，要注意过食高蛋白、高维生素、中脂肪、中热能、低糖、低盐，少量多餐、少刺激性食物。烹调食物要色、香、味均佳，且易消化。膳食中糖类、蛋白和脂肪的比例以3：2：1为合适。多用植物油，如色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油、豆油、菜子油等。植、动物油比例2：1为宜。饮食热能分配以早餐30%、午餐40%、下午餐10%、晚餐20%为合适。水果应根据个人饮食习惯和病情决定。
2、以素食为主，饭后宜食用水果100克左右。蔬菜选用绿叶菜、西红柿、萝卜、芹菜、韭菜、香菜、木瓜、黄瓜、豆芽、土豆、紫菜、海带、黑木耳、洋葱等。动物肉类选用狗肉、羊肉、牛肉、鱼肉等。适量多食动物血、蛋、鱼、虾等。

3、膳食营养要全面，不要忌口和偏食，一些食物应限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力、花生、小米等，少食肥肉、高动作脂肪和高胆固醇食物，少食用甜食，少饮酒和咖啡、茶等饮料及含络氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。

4、禁食生冷、辛辣刺激性的食物（如羊肉、狗肉、海产品），不宜同时服用滋补性中药。

生活注意：
1、居住的房屋应通风、向阳，保持室内空气新鲜，被褥干燥。洗漱宜用温水。

2、精神调理

（1）注意生活规律性，保证睡眠时间，以使机体得到充足的休养。

（2）防止精神刺激和精神过度紧张，保持愉快的心情，乐观的情绪。过度的精神紧张可使机体内内分泌产生紊乱，刺激血管收缩的物质如缓激肽、儿茶酚胺等增加，同样可使病情加重，伴有雷诺症状的患者更应高度重视。

3、平时预防：注意保暖，避免受寒。预防感冒。大多数病人对气候变化敏感，阴天、雨天、寒冷、潮湿，尤其是冻疮时关节肿痛均加重，往往使平时治疗处于稳定期的患者前功尽弃。应时时刻刻注意关节保暖，避免再受风寒而使病情加重。另外在无风且阳光充足的日子里宜多晒太阳。

4、姿势防护：类风湿关节炎以多关节疼痛、发僵为主要临床表现，患者由于肢体麻木、酸痛、屈伸不利、僵硬等情况，常常采取种种不正确的姿态和体位，以图减轻疼痛。因此在护理时患者的坐、立、行走等姿态均须注意，及时纠正，防止贻害终生。在疼痛减轻时，应进行有规律、有计划的功能锻炼，保持关节的活动范围，保持肌力，防止畸形和肌萎缩。对于肿胀的关节，可用轻质夹板或文具固定，以防止关节孪缩畸形，减轻疼痛，促进炎症消退，改善功能。在关节固定期应积极进行肌肉舒缩锻炼，并定期拆去固定物，作关节的功能锻炼。

康复治疗操

1、颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；双手握在一起放头

后，手肘尽量往后拉。

2、肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动。

3、手腕运动：手腕上下、左右活动。

4、手指运动：手指分开、并拢、手指屈伸；拇指与其它手指一个一个对指。

以上治疗简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少十次。

5、按揉手指：坚持每天双手交替按揉手指关节以达到缓解痉挛、疼痛、消肿的作用。

6、注意手部的保暖防寒、防湿、防风。注意保持各关节的正常功能姿势，以免发生强直畸形。

7、摇法：每天固定的摇动手腕、指掌、指间关节以达到消肿止痛的效果。

复查和随访

类风湿关节炎不比其他疾病，它的严重性患者应该清楚，需要我们长期规律控制病情，方能保证减少复发，防止关节致畸形、致残。目前此类疾病还不能治愈，为了时病人长期控制良好，减少复发几率，也应该定时找专科医生随访和坚持。以避免病情复发导致病情进一步加重。最好的复查方案建议：1、初次就诊患者1月后复查血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等相关指标，更好的评估病情转归情况及密切的评价患者有无加用新药物出现的副作用。2、多次复诊患者建议每3个月复查上述指标，评估病情控制情况，是长期治疗的最佳复查时机。

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