中西医融合 助力综合救治能力提升

------重庆市中医院普通外科开展胆总管结石不开刀“微创化”诊疗纪实

【典型案例回顾】

刘先生今年59岁，入院前4小时突然发生腹部剧烈疼痛，持续疼痛、不缓解，而且腰背部也有放射痛，伴有恶心、呕吐。来我院门诊体检发现腹部胀满剧烈、上腹部明显的压痛和肌紧张，也有反跳痛。在CT检查及化验后初步诊断为“急性胰腺炎”。诊断一出来，刘先生和家属都十分紧张，告诉我们他已经有3次以上的类似情况，但之前没有明确发生“急性胰腺炎”原因，这让他十分紧张，因为急性胰腺炎加重后，死亡率极高。考虑到刘先生已经发作了3次以上，且既往有胆囊切除的病史，以李广阔主任为首的治疗小组把重点放在了胆总管扩张的原因上，并认为可能是胆总管结石。但CT(图1-1/图1-2)和磁共振检查(图2-1/图2-2)未发现异常，只有磁共振胰胆管成像(MRCP)提示可疑。为此，治疗小组排除了开腹手术、腹腔镜探查等方法，选择了经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)的微创方案，“经口取石”，配合使用治疗急性胰腺炎的相关药物，顺利取出了胆总管结石，解除了导致急性胰腺炎反复发作的原因。微创、快速、高效，让刘先生非常满意，还特别作画一幅(图3)，表达其满意之情。

【胆总管结石有哪些治疗方法？】

胆总管结石特指的是存在于胆总管内的石头，有原发性和继发性结石之分，但都可引起胆总管梗阻，导致胆汁排出障碍，患者出现黄疸及胆道感染，严重的患者可并发化脓性胆管炎，快速导致休克及死亡，其危险程度不亚于心肌梗死。如果梗阻位置在胆总管开口处，会累计胰腺，导致胆源性胰腺炎，更使病情复杂化，如认识不足，也易漏诊。此病在重庆乃至西南地区为多发病。

胆总管结石的治疗方法主要有三类：1)经皮经肝肝内胆管入路(图4-1/图4-2)。主要针对多次开刀、可能面临巨大手术困难的病例，但前提是肝内胆管扩张充分，易于穿刺。在建立通道后用胆道镜碎石取石，也是一种微创方法，但应用面窄，受惠人群不多。2)经腹胆总管中间入路。也就是经腹壁开腹做胆总管探查取石、或者腹腔镜下胆总管切开取石。创伤要大于前者(图5-1/图5-2)。3)经口腔胆总管乳头开口入路，主要指采用十二指肠镜进行ERCP及乳头括约肌切开术(EST)，是典型的经自然腔道手术(图6-1～图6-8)。ERCP取石的创伤很小，部分患者术后2小时下床活动，次日进食，术后3天内即可恢复出院。

由此可见，开腹或腹腔镜胆总管探查取石术因术后需在腹部长时间留置T管引流(3周至3个月,甚至更长)，且住院时间长，造成了生活工作上的诸多不便，增加了患者痛苦。是其他方案失败后不得已的终极治疗方案。

【ERCP---微创化处治的关键技术】

经内镜逆行胰胆管造影术(英文缩写ERCP)，是指将十二指肠镜经口腔插入到十二指肠降部，找到胆总管下端的开口、也就是十二指肠大乳头；从镜子的活检通道插入造影导管至乳头开口部，进而进入胆管系统，并注入造影剂后做X线摄片，以显示胰胆管的技术，业界也将上述造影过程称为诊断性ERCP(图7-1、图7-2)。由于微创器械和材料的进步，在诊断性ERCP的基础上，可作十二指肠乳头括约肌切开术(EST)以开放通道，随后可以进行胆总管或胰管结石取石术、胆总管胰管内支架引流术、鼻胆管/鼻胰管引流术等治疗性操作。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短(我科一直坚持、尽可能控制在30分钟以内)，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎，是目前胆胰管疾病的重要治疗手段，也是肝胆胰外科的关键微创技术。

【本案ERCP微创化诊疗过程再现】

【本案ERCP微创化诊疗报告】规范化的报告，反映微创治疗过程

【ERCP+EST治疗胆总管结石的特点】

1974年Kawai首先采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石。此术式是通过人体的自然生理通道,用内镜器械切开二十指肠乳头,用取石网蓝及球囊取石。由于一般不需麻醉,不用开腹即可取出结石,对人体损伤小,痛苦轻,恢复快,疗效肯定。但手术需器械设备,对施术者技术水平要求高,且受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响;术后有发生出血、穿孔急性胰腺炎等并发症。我院李广阔主任医师开展此技术多年，技术精湛，临床经验丰富，避免了众多胆总管结石患者接受开刀手术。

【治疗性ERCP适应证及相关问题】

1、胆总管结石：①直径小于25px的结石，EST后可自然排出。②直径1-50px的结石，采用取石网篮直接取出。③大于50px的结石，经碎石网篮碎石后排出。

2、急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流（ENBD）能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。

3、急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。

4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄、慢性胰腺炎：行EST后疗效可靠。

5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。

6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生活质量，延长生存时间。

当然，ERCP也有其局限性，比如坚硬、较大的胆管结石，十二指肠镜不能取出，我们还有后备方案：腹腔镜联合胆道镜的微创胆总管手术。1991年Phillip完成了首例腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石, T管引流术,将腹腔镜技术用于处理胆总管结石。随着技术的发展，我们可以先应用十二指肠镜经口将ENBD管置入胆总管，通畅引流胆汁，之后经腹腔镜手术切开胆总管取出结石，这时缝合胆总管就不需要T管引流了，因为之前置放的ENBD管能起到引流胆道的作用，避免了T管的痛苦。

十二指肠镜、电子胆道镜、腹腔镜联合的“三镜联合技术”，使胆总管结石微创处理更加安全。临床应用中,选择不同的手术方法和时机,可能有不同的结果。理想的胆总管结石微创处理的方法,应是操作相对简单,手术并发症少,术后胆总管残留结石率低。而合理的选择方案，依靠于专业的肝胆胰脾外科团队——重庆市中医院普通外科肝胆胰脾亚专业组。

重庆市中医院普通外科

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