脊柱转移性肿瘤的外科治疗

脊柱是恶性肿瘤发生骨转移最常见的部位^[1]，以胸腰椎多见，其次为颈椎和骶椎。脊柱转移性肿瘤患者的疼痛和脊髓受压导致的截瘫严重降低了病人的生存质量。近年来，脊柱外科技术和对原发肿瘤综合治疗的进步使得脊柱转移瘤患者的预期寿命得以延长。脊柱外科手术可以通过对脊柱转移瘤行病灶切除、并重建脊柱稳定，或者对遭受压迫的脊髓进行减压来缓解疼痛，或改善神经功能，使大部分病人摆脱长期卧床、提高生存质量。研究证实，手术已成为脊柱转移性肿瘤的主要治疗方法之一^[2]。作者就目前对脊柱转移瘤手术治疗的国内外相关研究进行综述，为手术治疗脊柱转移性肿瘤提供参考。

1 手术治疗目的及适应症

手术治疗脊柱转移瘤可达到以下目的^[2,3]：（1）控制或缓解疼痛。（2）切除肿瘤或（和）脊髓减压，保留或促进恢复神经功能。（3）确保脊柱稳定，减少卧床时间，提高生存质量。

临床上必须综合考虑病人的一般身体状况、预计生存时间、脊柱不稳程度及神经损害情况等决定选择哪些病例进行手术治疗。目前尚未形成一个公认的标准，但普遍认为患者预期寿命大于3~6个月，且具有以下之一的可考虑手术治疗^[2-4]：（1）保守治疗（如放疗、化疗或激素治疗等）无效的顽固性疼痛患者。（2）脊柱不稳或椎体结构大范围破坏有椎体塌陷倾向者。（3）脊柱病理性骨折或脱位致急性神经功能损害者。（4）肿瘤组织压迫脊髓、马尾、神经根需行减压者。

对有椎体塌陷倾向者可预防性手术治疗以稳定脊柱。Taneichi等^[5]提出判断的标准为：（1）胸段(T1~T10)的转移灶限于椎体累及50%~60%或25%~30%椎体破坏合并肋椎关节破坏时易发生椎体塌陷。（2）胸腰段及腰段(T11~L5)的转移灶35%~40%椎体受累或20%~25%椎体受累合并后方结构破坏时易发生椎体塌陷。此外，Fourney等^[6]认为当存在不能忍受的轴性或机械性疼痛，即使无明显的椎体塌陷或畸形，仍应考虑存在节段性不稳，建议预防性手术治疗。

2 手术前评估

对脊柱转移瘤病人判断预后是决定选择治疗的关键因素。因此，许多学者研究制定了多种评估系统，以指导选择合适的治疗方案。Tokuhashi评分和Tomita评分是当前较为流行的两种评估方法。1990年，Tokuhashi等^[7]提出了评估脊柱转移瘤患者预后和生存期的术前评分系统，即Tokuhashi评分系统，由6个参数构成，内容如表1所示。他们推荐术前评分≥9分者行切除手术；≤5分者不宜手术,可考虑放疗、止痛、对症支持等姑息治疗；对总分6～8分者没做推荐。2005年,Tokuhashi等^[8]研究认为原发肿瘤的部位和预后生存时间长短关系密切，提出了Tokuhashi修正评分，增加了原发肿瘤部位分值的权重,将原发肿瘤部位的评分更加细化,即： 肿瘤原发于肺、胃肠道、食道、膀胱和胰腺0分；肝、胆囊、原发灶不明者1分；淋巴、结肠、卵巢和尿道2分；肾脏、子宫3分；直肠4分；甲状腺、乳腺、前列腺5分。其他5项评分方法不变,总分由原来的12分增至15分。在Tokuhashi修正评分系统中,总分0～8分、9～11分、12～15分,预示着患者的预期生存时间分别为6月以下、6～12月、12月以上。2001年，Tomita等^[9]根据原发肿瘤、脏器转移及骨转移情况提出了脊柱转移瘤的Tomita评分系统，如表2所示。他们认为对于2～3分的患者,行根治性切除手术；4～5分者,行边缘或病灶内切除手术；6～7分者,预计生存期较短,行姑息性手术；8～10分者,仅行非手术支持治疗。

Benjamin Ulmar^[10]研究了37例肾癌脊柱转移并行手术治疗的病人，对Tokuhashi评分和Tomita评分进行比较，认为Tokuhashi评分在判断预期生命方面更有价值。但是否决定手术治疗不能单凭一种预后评分系统，更要根据病人的疼痛及神经压迫症状的轻重来决定^[11]。

表1 Tokuhashi脊柱转移瘤预后和生存期的术前评分系统

Tab.1 Tokuhashi scoring system of properative prognosis and life span of spinal metastises

表2 Tomita评分系统

Tab.2 Tomita scoring system

3 外科分期系统

Enneking外科分期系统用于肢体肿瘤目前已得到大家公认，但脊椎有其解剖复杂的特点，故难以直接将Enneking系统应用于脊柱病变，但可借鉴其应用于脊椎肿瘤。目前国际上较为常用的ＷＢＢ系统和Tomita系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，可指导手术的规范、手术彻底性评估、资料的比较及评价。Weinstein于1991年和1994年为切除原发性脊椎肿瘤而开始尝试分期，进而根据Rizzoli研究所的经验修改为现在用于临床评估的WBB(Weinstein-Boriani-Biagini )分期系统。该分期系统包括三部分内容^[12]：（１）在脊椎横断面上，从棘突开始依顺时针方向呈幅射状分为12个扇区，其中４－９区为前部结构，１－３区和10－12区为后部结构；（２）由浅表向深部分为５层，即Ａ（骨外软组织）、Ｂ（骨性结构的浅层）、Ｃ（骨性结构的深层）、Ｄ（椎管内硬膜外部分）和Ｅ（硬膜内部分）；（３）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。如图1所示。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。WBB倡导在脊椎不完全切除时,切除范围至少要距肿瘤一个扇区。根据此分期系统，位于5～8区的肿瘤宜行全椎体切除，位于3～5区或8～10区的肿瘤宜行矢状切除，其他区内肿瘤行后弓切除^[13]。Chan P等研究认为Enneking分期和ＷＢＢ分期用于指导脊柱肿瘤的临床治疗均是有效可靠的，但若将两者结合起来更有效指导医学实践，对两分期系统的效度仍需进一步研究^[14]。

脊柱手术显露困难，比邻结构复杂，既往手术大部分是刮除、囊内切除或是逐块去除。为尽可能避免手术造成的瘤细胞污染，Tomita设计出了一种更积极的手术方式：单一后路的全脊椎整块切除（total en bloc spondylectomy，简称TES）。为此而将脊柱解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；进而按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进) ^[15]。A类为Ⅰ－Ⅲ型属间室内，病变局限在椎骨质内。即：Ⅰ型，单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3）；Ⅱ型，前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）；Ⅲ型，前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）。B类为Ⅳ－Ⅵ型属间室外，病变累及椎骨外。即：Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4）；Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5）；Ⅵ型：累及相邻脊椎。 M类 ，即Ⅶ型：多发或跳跃性病灶。他们认为全脊椎整块切除适用于Ⅱ～Ⅴ型，而Ⅰ型和Ⅵ型为相对适应证，不适合Ⅶ型。

图1 WBB(Weinstein-Boriani-Biagini staging system)分期系统

Fig. 1 WBB(Weinstein-Boriani-Biagini staging system)staging system

4 手术治疗

4.1 手术切除方式方法

骨肿瘤的切除方式包括囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。囊内是指操作在瘤体内进行；边缘是指术者沿着肿瘤周围的假膜或反应组织进行游离；广泛是指在假膜之外进行游离，去除的肿瘤有一层连续的健康组织；根治性切除是指将瘤体和肿瘤所在的筋膜间室一同去除。但由于脊柱周围复杂的解剖毗邻，从严格的肿瘤切除意义上讲，广泛切除和根治性切除在脊柱转移性肿瘤中是不可能的^[16]。切除方法有刮除、整块切除、全椎体切除和全脊椎骨切除。刮除是一种于病灶内将肿瘤组织分块去除的方式，多用于脊柱转移性肿瘤的姑息性手术切除；整块切除是指将肿瘤组织整块去除，并在瘤体周围保留一层健康组织；全椎体切除术是指将受累的整个椎体进行切除；全脊椎骨切除是将受累的脊椎骨，包括全部的椎体及附件进行切除。

4.2 手术入路及稳定性重建

依据脊椎受累节段、位置、转移灶大小、脊髓压迫的程度可选择前路、后路、前后联合入路、侧方入路以及微创内窥镜如路等。（1）前入路途径：可较彻底的切除肿瘤，达到可靠有效的脊髓减压。适合于肿瘤组织侵犯椎体、有一个或两个椎体受累的脊柱转移瘤。应用钛网植骨联合脊柱前路内固定系统，可以为脊柱转移瘤切除后提供坚强的内固定，使患者能够早期下床活动，提高生存质量[17,18]。也可采用椎体间植骨融合和cage置入，人工cage可以获得即时的稳定,纠正矢状面的畸形。同时cage内填充植骨块可明显提高术后融合率[19]。大部分脊柱转移肿瘤侵犯椎体，故前路切除椎体肿瘤被认为是有效的手术方法[20]。郭卫[21]等研究了93例脊柱转移瘤患者，全部采用前路椎体切除减压，采用髓内针联合骨水泥或者钛网、人工椎体植入联合“Z”plate钢板或Wantrofix 前路内固定器械重建脊柱稳定性，随访10—72个月，结果显示93例患者中，87例（93.5%）术后疼痛得到缓解；54例有神经功能损害的患者中，47例术后麻痹症状改善；16例完全瘫痪的患者中，7例在减压术后Frankel分级提高了1—2个等级；未见严重并发症；术后存活1年以上的患者79例，约占患者总数的85%。对于颈胸段的椎体受累，由于位置深在，解剖复杂，前路手术风险较大。谢肇[22]等采用改良前方入路即标准颈椎右前方入路联合胸骨柄正中劈开,手术治疗颈胸段椎体病变23例,术野显露充分,治疗结果满意。该入路通过沿胸骨角横向切开远端可充分暴露C7~T4椎体,可在直视下行颈胸段椎体切除、融合、内固定。对于腰椎椎体转移需行椎体切除者，前路和后路手术均可以达到理想的效果，但选择前路切除可以降低失血量和创伤并发症[23]。（2）后入路途径：包括单纯的后路椎扳切除减压术和后路经椎弓根椎体切除术。传统的观点认为椎板切除术的疗效不如椎体切除术，但对于受累2个以上节段的，行后路椎扳切除椎管减压、姑息性肿瘤切除、椎弓根钉内固定术仍可有效缓解疼痛和改善神经功能[24]。对于病灶已经明显侵犯双侧椎弓根、椎管或者脊椎旁其他重要组织器官以及一般情况较差的胸腰椎转移瘤患者，单纯后外侧入路椎体病灶切除、椎间植骨融合内固定术能达到手术目的，是一种安全、有效的术式[25]。如果肿瘤位于椎体的后方，尤其是肿瘤侵袭椎弓根并向后方结构蔓延时，经椎弓根入路是一个常用的手术方法。关节突切除后，切除椎弓根，而后进入椎体后方。双侧的经椎弓根切除，可以进行全椎体切除。后路椎扳切除术后及经椎弓根切除病变椎体，只有长节段后路内固定（至少超过上下各一个相邻节段）才能重建脊柱的有效稳定[26]。（3）前后联合入路：与单纯前路或后路手术相比，尤其是累及脊柱椎体及附件的肿瘤患者，该入路手术可以前后联合一期或分期完成受累椎体的完全切除。富田胜郎[27]等发明了一种新的全脊椎整块切除术，是在前路椎间支撑器植入，后路脊柱器械固定的情况下进行整块椎板切除和整块椎体切除的新手术技术。首先用无齿钢丝线锯导向器(T-saw guide)完成椎体后方椎扳和椎弓根的切除，再钝性分离椎体脊髓完成前方结构的完整切除。该技术的优势在于，它是将整个椎体分两次予以完全切除，也就是一次切除椎体的一半，这种技术远胜于分块逐步切除的模式，并且是一次性完成整个手术的全过程。（4）微创及内窥镜入路：包括内窥镜辅助下的脊髓解压术，经皮椎体成形术与后突矫形术，影像引导下微创肿瘤切除和脊柱重建术，经皮椎弓根螺钉固定等。对于上胸段受累且有肺切除难以难受前后联合或单纯前路椎体切除的患者，经后外侧入路减压，内窥镜辅助完成前方椎体切除，可以有效减压固定、切除肿瘤、减轻创伤及并发症^[28]。经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebraplasty,PVP) 是在X线透视机引导下应用骨穿针经过皮肤穿刺到病变椎体，然后将骨水泥注入以加固病变椎体的一种外科微创技术。1989年，Kaemmerlen等将这一技术引入到脊柱转移瘤的治疗^[29]。经过20多年的发展，PVP已成为治疗脊柱转移瘤的一项成熟、成功的技术，在脊柱转移瘤手术治疗中得到广泛应用，取得了良好的疗效^[30-32]。目前认为，脊柱转移瘤累及椎体符合以下条件者可选择PVP手术：（1）患者有明确的原发癌病史，临床及影像学资料高度怀疑脊柱为转移病灶者；（2）临床以胸、腰、背部疼痛为主要症状者；（3）影像学检查示椎体后缘骨皮质完整者；（4）符合上述三条但无明显神经压迫症状者。术后90%的病人疼痛在24h内消失或缓解^[33]。

4.3 其他手术方法

有学者报道术前动脉栓塞治疗可明显减少术中的出血量，明显缩短手术时间，而且可使肿瘤发生缺血坏死，使肿瘤术中易于剥离，为根治创造了条件。提高了手术的安全性和成功率^[34]。还有学者报道PVP和放射性碘125粒子结合治疗椎体转移瘤。PVP起效迅速、能对椎体起到加固作用，碘125放射粒子有效作用较长,且可以对周围软组织肿块进行放疗。两者联合使用对于椎体后缘尚完整,伴有椎体周围软组织肿块的椎体转移瘤，是一种有效和可靠的方法^[35]。

5 总结与展望

综上所述，外科手术在治疗脊柱转移瘤方面有了较大的发展，已成为治疗脊柱转移瘤的重要方法。骨科医生需要及时介入该类病人的治疗，把握好手术适应症，仔细做好术前评估，根据不同的外科分期选择合适的手术方法，以达到缓解脊柱转移瘤患者的疼痛、改善神经功能、稳定脊柱预防截瘫，提高病人的生存质量的目的。但同时应考虑到脊柱转移瘤手术难度大，难于完全切除，手术需配合化疗、放疗、全身营养支持疗法等才能最大限度的延长患者生存时间，提高患者的生存质量。

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