游走的葡萄——葡萄胎的恶变与转移

——老万话葡萄5

C是一位进修大夫转过来的病人，葡萄胎清宫后双肺多发转移，诊断为侵蚀性葡萄胎，准备化疗。老万接诊，看了一下片子，肺里的0.5cm~1.5cm的转移灶有四五个，再看了看她的血清hCG的变化情况，告诉她：你这种情况可能是良性转移，可以先不打化疗，密切观察即可。

您是在逗我吗？多发肺转移，你说是良性的，不打化疗。草菅人命呢？

这还真不是老万异想天开胡说。

不管是葡萄胎还是其他的妊娠，妊娠组织的成分其实还是很容易进入母体的。君不见，如今流行的所谓无创产前检测技术，其原理其实就是从母血中检测胎儿的成分。

在“老万话葡萄1：葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中，老万提到过，受精卵发育成囊胚进入子宫腔，着床植入，囊胚中的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。在这个的着床植入过程中，母体和胎儿建立了血运的联系，唯如此，胎儿才能够从母体得到营养，并能够向母体排出废物。也正是因为有这么个过程，胎儿的成分也就有了进入母体的机会，占得先机的就是滋养细胞。

同样也是因为这个原因，滋养细胞肿瘤的突出特点之一就是血行转移极为多见，特别是肺转移，可高达60~80%。使用的检查方法越敏感，查出的转移率就越高，比如肺CT所见的肺转移远多于胸部平片所见的肺转移。

不过，转移多见并不等于转移危重，非耐药病例中，单纯肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率并不比无肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率低，微小肺转移并不影响患者的预后。因此很多学者建议不做肺部CT，以免引起不必要的恐慌。对此，老万倒是并不赞同。精确了解病情是必要的，特别是对于耐药患者和既往有基础肺部病变的患者而言，肺部CT的动态监测对于决策临床处理很有意义；至于恐慌，大夫的责任之一就是通过临床技能使患者不必过度恐慌，岂能靠掩耳盗铃式的躲避来解决？

说了半天，所谓的“良性转移”是什么呢？

原来，无论是良性的滋养细胞还是恶性的滋养细胞，它们是都有机会进入母血的，这些细胞随着静脉游走，绝大部分会栓到肺部的毛细血管，少数会栓到阴道静脉。只不过，恶性的滋养细胞会“永生化”，形成转移结节并在妊娠终止后继续生长蔓延，表现为血清hCG的持续上升；而良性的细胞的生长则具有“自限性”，虽然在初期会因为妊娠存续的原因而增大形成结节，终止妊娠后，结节会逐渐萎缩乃至消失，表现为血清hCG的持续下降。

聪明的您，一定猜到了，老万就是看到C的hCG表现为持续下降才判定其肺转移是良性转移的。

后来，C的hCG持续下降，肺部的转移瘤也逐渐缩小最终消失，省去了化疗。这已经是数年前的事情了。

这样的病例，老万已经积累了二十余例了。

不过，大部分的转移，还是恶性的。不是专业人士，不要胡乱判断哈。

说到转移，接下来的的“老万话葡萄6”，老万就讲一下与此相关的“滋养细胞肿瘤的评估”。

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作者：北京协和医院妇产科 万希润