论慢性萎缩性胃炎之“不通则凉”

摘要：慢性萎缩性胃炎患者中出现的胃凉症状多是由于肝胃气郁、湿阻中焦、胃络瘀阻、胃热炽盛导致的不通而凉，通过理气开郁、化湿和胃、化瘀通络、清胃泄热使被遏之阳气得以通达，通则不凉。

关键词：慢性萎缩性胃炎；胃凉；不通则凉

慢性萎缩性胃炎（ＣＡＧ）是慢性胃炎的一种类型，系胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（ＩＭ）的一种慢性胃部疾病。ＣＡＧ属胃癌前疾病，具有病程长，病机繁杂，难以治愈的特点，其临床表现缺乏特异性，笔者经过多年临床观察，发现ＣＡＧ的主要症状为胃痛、胃胀、嗳气，且常常伴有胃凉。许多ＣＡＧ患者因胃凉所苦，甚至有些患者以胃凉为就诊的主症。

１胃凉之义

《说文解字》言：“凉，薄也。从水京声。吕张切。”凉本义为寒，指温度低。胃凉即指患者感觉胃脘部发凉，惧怕寒冷刺激或进食生冷之物引起胃脘部胀满或疼痛不适，甚者触之胃脘部局部皮肤温度低于正常。

2胃凉之因

早在《内经》时已有了关于胃寒的记载，如《灵枢·论疾诊尺第七十四》云：“鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒。”《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”可知，外感寒邪能引起胃凉，且常兼有胃痛。《诸病源候论·冷气候》云：“夫脏气虚，则内生寒也。”《兰室秘藏·中满腹胀》亦云：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满。”可知，过食生冷和脾胃久虚能致胃凉。《难经·二十二难》云：“气主煦之”。叶天士云：“湿盛则阳微”。《血证论·卷五·血瘀》云：“瘀血在此，伤荣气则寒。”《素问·玄机原病式》指出：“病热甚而反觉自冷，此为病热，实非寒也。”

从以上论述可知，胃凉发生的病因除寒和虚外，气、湿、瘀、热亦可致胃凉。而历代医家多着眼于寒和虚，对因气、湿、瘀、热导致的胃凉论述较少。

３胃凉之机

胃凉病机分为虚实两端，虚证是脾胃气血亏虚，寒从内生，胃失温养所致的脾胃虚寒证。其实证一为寒邪客胃，寒伤胃阳。因寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞、收引，导致胃阳被郁，胃失温煦；二为气机郁滞，阳郁不达，胃脘失于温煦。

而造成胃腑气机郁滞的有多种病机，《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”诸郁之中，气郁为先。气郁，通常是指肝气郁结。肝气郁结，失于疏泄，木壅土郁，胃中阳气郁遏于内，不能温煦胃腑。湿为阴邪，易阻遏气机，湿阻中焦，则中焦气机不畅，胃阳被郁，且湿邪易损伤阳气，脾胃阳气受损，胃失温煦，导致胃凉。血能载气，血行不畅，胃络瘀阻，则阳气被遏，胃失温养。《金匮要略》云：“极热伤络”，热邪内郁，损伤胃络，而胃络是传输气血之通道，胃络受伤，气血郁闭，阳气失于敷布，胃失温养，故致胃凉。

可见，肝胃气郁、湿阻中焦、胃络瘀阻、胃热炽盛均可导致胃腑气机郁滞而成胃凉。《素问·阴阳应象大论》云：“阴胜则寒”，故寒邪客胃所致的胃凉，为“寒胜则凉”；脾胃虚寒所致的胃凉，为脾胃气血亏虚，胃失濡养所致，可谓“不荣则凉”。而气郁、湿阻、络瘀、胃热导致的胃凉，究其实质，均为胃腑气机郁滞不通，阳郁不达所致，故可概括为“不通则凉”。

ＣＡＧ其病位在阳明胃腑，胃以通为顺，以降为和，其发病多为滞而不通，其病机不外气机郁滞、湿浊中阻、瘀血阻络、热毒蕴结、阴液亏虚导致胃气郁滞，气机不利，胃失和降。

由此可知，ＣＡＧ患者中出现的胃凉多是由于气、湿、瘀、热所致的不通而凉。

４胃凉之治

中医内科教材胃痛篇中将胃脘部怕凉、得温痛减或喜温喜按归属为寒邪客胃或脾胃虚寒证，而治以散寒或温中，但笔者多年来通过观察大量病例，发现多数ＣＡＧ患者均有胃部怕凉或进凉食后加重的症状，且多喜温喜按，甚至后背凉或全身怕冷，但详查病机，多为肝胃气郁、湿阻中焦、胃络瘀阻、胃热炽盛导致的不通而凉。

《伤寒论》第２８８条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”仲景之四逆散证为我们提供了很好的思路，虽见四肢逆冷，但治以透邪解郁，疏肝理脾之法。

胃以通为顺，故对于ＣＡＧ之胃凉的治疗，应遵循“通则不凉”的原则，通过理气开郁、化湿和胃、化瘀通络、清胃泄热可使被遏之阳气得以通达，从而达到治疗胃凉的目的。

4.1理气开郁之通

尤在泾在《金匮翼》中说：“恶寒有阳虚阳郁之异，阳虚者，宜补而温之；阳郁者，宜开发上焦，以开阳明之气，丹溪所谓久病恶寒，当用解郁是也。”肝胃气郁之胃凉，多伴有胃脘痞闷、嗳气、手足不温、后背凉，脉弦等。临床常见到因长期情志不遂而出现的胃凉患者，故治疗上应以理气开郁为先。因ＣＡＧ患者多病程日久，气郁日久易伤阴液，故临证时应慎用辛燥开破之药物，可用预知子、佛手、香橼、绿萼梅等，理气而不伤阴。如《本草纲目拾遗》言绿萼梅“开胃散邪，煮粥食，助清阳之气上升，蒸露点茶，生津止渴，解暑涤烦。”

4.２化湿和胃之通

湿阻中焦之胃凉，多伴纳呆、便溏、身体困重等症，治当化湿和胃，以振奋脾阳。在ＣＡＧ患者中，湿邪易从阳化热，可见舌苔黄厚腻，脉滑等。笔者临证喜用对药，如化湿之类常用石菖蒲配郁金，滑石配薏苡仁，以在化湿的同时兼顾清热。滑石味淡性寒，质重而滑，能渗湿清热，利窍清降。薏苡仁性寒而不伤胃，补中土而不滋腻，为清补淡渗之品，二者合用，使湿渗于下，热清于内，湿不与热合，势必孤矣。

4.３化瘀通络之通

胃络瘀阻之胃凉，可兼有胃脘刺痛，痛有定处，按之加重，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治以化瘀通络为法，因气行则血行，故应配伍理气药物。笔者临证喜用当归、延胡索、丹参、莪术等。莪术既能破血祛瘀，又能行气止痛，且能消积散结。《萃金裘本草述录》曰：“此味能疏阳气以达于阴血，血达而气乃畅”。莪术消血中之瘀，行血中之滞，为血中气药，祛瘀行气而通达阳气，使瘀血散，胃络通，阳郁解而胃凉且能消积散结。《萃金裘本草述录》曰：“此味能疏阳气以达于阴血，血达而气乃畅”。莪术消血中之瘀，行血中之滞，为血中气药，祛瘀行气而通达阳气，使瘀血散，胃络通，阳郁解而胃凉除。

4.4清胃泄热之通

胃热炽盛之胃凉，虽见胃凉，甚或全身怕冷，但四诊相参，可见口苦，口干，口有异味，舌红苔黄腻，脉滑等热象。此时，应清胃泄热以通络。临证常用生石膏、蒲公英、黄连、白花蛇舌草。《本草新编》言：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”张锡纯谓生石膏并非大寒，而属微寒之品，通过此类寒凉药物，清胃泄热，以达到治疗胃凉的功效，此之谓“寒因寒用”。此外，无论哪种胃凉都可能伴有后背凉或全身怕冷，此时，无论“凉”之表象如何明显，都应根据患者的舌脉症，抓住病机的本质，审症求因，辨证施治。

５病案举例

王某，女，53岁，河北省高邑县人，主因“胃凉、反酸半年”于2015年7月20日来本处就诊。患者诉有多年慢性胃炎病史，半年前进食自煮的山楂水后出现胃凉、反酸，当时未引起重视，后因胃凉、反酸症状逐渐加重，遂就诊于高邑县中医医院，给予中药汤剂治疗，患者服药后未见明显效果，连续服药几次后仍未见效，且出现咽干、纳差等症。2015年7月17日患者就诊于高邑县医院，查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。患者仍想服用中药治疗，遂至高邑县桥西医院中医科就诊，予以中药汤剂，患者服用３剂后自觉症状加重，经人介绍，于今日慕名来诊。现主症：胃凉，胃脘部如敷冰块，进食后加重，反酸，咽干，纳差，四肢怕冷，出汗，寐差，大便２次/ｄ，排便不畅。时值小暑时节，当日气温达30℃，患者仍身穿两层秋衣，一件长袖外套，腹部围一个小棉褥子。查体：腹平软，腹部触诊皮温偏低。舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。查其曾用处方，多有参、芪、桂、姜之类。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃凉湿热瘀阻，阳郁不达。治法：清热祛湿，理气开郁。药用：石菖蒲20ｇ，郁金12ｇ，生石膏20ｇ，蒲公英20ｇ，白茅根15ｇ，芦根20ｇ，香橼15ｇ，炒枳实15ｇ，预知子15ｇ，延胡索15ｇ，当归12ｇ，焦麦芽15ｇ，首乌藤15ｇ，炒枣仁30ｇ，牡蛎20ｇ。7剂，1剂／ｄ，水煎服。二诊：2015年7月27日，患者来诊，上身只穿一件短袖，诉胃凉、反酸均好转，劳累后多汗。前方加防风6ｇ。7剂，煎服法同上。三诊：2015年8月3日，患者自觉胃凉明显好转，反酸缓解，四肢怕冷感减轻，余症也均有好转，效不更方，继服７剂。

６结语

胃凉既有脾胃虚寒之“不荣则凉”，又有寒邪客胃之“寒胜则凉”，此当补之、温之。而在慢性萎缩性胃炎患者中，以肝胃气郁、湿阻中焦、胃络瘀阻、胃热炽盛导致的“不通则凉”则应“通之”，切不可见“凉”则投以温热之药，临床见之，此当补之、温之。

刘启泉门诊地址：石家庄市中山东路389号河北省中医院（050011）

门诊地点：河北省中医院门诊楼2楼脾胃病科八诊室

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刘启泉简介

河北省中医院主任医师教授博士生导师

全国名中医

河北省名中医

首批全国优秀中医临床人才

全国名老中医药专家传承工作室建设专家

河北省中医胃肠病研究所副所长

国家中医药管理局浊毒证重点研究室副主任

国家中医药管理局“十一五”重点专科专科带头人

国家中医药管理局“十一五”重点学科学科带头人

国家临床重点专科项目——中医脾胃病学科带头人

河北省中医重点研究室——溃疡性结肠炎研究室主任

河北省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员

河北省中西医结合学会消化分会副主任委员

中华中医药学会脾胃病分会常委

世界中医药联合会消化分会理事