后巩膜加固术治疗儿童高度近视眼

文章来源：北京美和眼科官方网站http://www.mheye.cn/highmyopia/5201.html

最近，专家们在门诊中发现了很多高度近视的孩子，有的孩子近视眼程度高达1000度以上，同时每年都增长100度以上，家长们心急万分。在这里，于刚、吴倩主任告诉大家，高度近视通常是无法用常规方式来解决的，如果增长速度过快，必须通过后巩膜加固术进行治疗。现在我整理了关于后巩膜加固手术的30个常见问题，家长可以通过这30问了解到自己想知道的知识：

一，为什么说我们国家是全世界高度近视最多的国家？

2017年我国高度近视防控的专家共识，是我们国家几十位近视视眼专家一起公布的，提到目前全球约有1.6亿高度近视患者，占总人口的2.7%，我国是一个典型的高度近视高发国家，青少年近视眼患病率6.69%—38.4%，近年来，高度近视呈现低龄化、年轻化趋势。

我们国家，近视眼发病有着特殊性：

第一，儿童的课外作业非常多，

第二，儿童的学业也特别繁重，各种补习班名目繁多。

第三，电子游戏的普及，更是令人恐怖。

这三个因素导致了我们国家儿童高度近视逐年增加。

这是一个非常严重的社会问题，高度近视关系到日后青少年的婚姻生活，学习和工作，大家一定要引起高度的注意。

二．为什么说高度近视是我们国家第二大致盲眼病？

病理性高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，目前已为我国第二大致盲原因。

2018年全国视光大会上温州医科大学附属眼视光医院瞿佳院长指出，近视已成为中国的“国病”，影响人口质量，国家的发展。

那么很多人会问，那么我们国家第一大的致盲眼病是什么？我告诉大家，第一只致盲眼病是白内障，白内障分两种，一种是先天性白内障，一种是老年性白内障，先天性白内障的发病率很低，老年性白内障的发病率非常高，白内障是可以通过手术治愈的。而高度近视是器质性眼病，病理性近视导致的失明是不可逆的。

三，高度近视分为两大种类你知道吗？

高度近视是近视度数大于600度以上的屈光不正的状态，其实高度近视主要可以分为两类。对于高度近视，大家也不必谈虎变色，今天我告诉你一个知识点，高度近视分两大类，一类是单纯性的高度近视，一类是病理性的高度近视。

单纯性高度近视，近视度数在600度以上，一般18岁以后近视眼的度数可基本稳定，近视不再进展，或者进展缓慢，单纯性近视不伴有眼底病变。

第二类是病理性高度近视眼，表现为随着年龄的增长，近视度数持续增长，每年近视增长超过100度，有些甚至超过200度，同时可能会出现一些不可逆的眼底病变。

病理性近视已经成为我们国家第二大致盲性眼病，这是非常危险的，因此大家一定要对近视的防控提高警惕，近视的防控应该从孩子开始。

四．病理性近视会造成哪些严重的并发症？

1.视网膜脱离：

高度近视，随着时间的变化，久而久之，眼轴变长，眼底的组织会变薄，其中视网膜变薄以后，容易在外力的作用下形成视网膜脱离。

2.黄斑裂孔：

黄斑是人的眼睛，最关键看东西的位置，但高度近视形成以后，视网膜膜变薄，在外力的作用下，特别会形成黄斑裂孔，黄斑出现裂孔以后，瞬间视力就消失了。

3.视网膜、脉络膜萎缩

4.巩膜、后巩膜葡萄肿：

高度近视，逐渐加重，最后眼轴变长导致巩膜变薄，有些地方，就形成一个局部的膨出，我们把它叫做后巩膜葡萄肿，后巩膜葡萄肿，发展到一定程度，特别容易形成巩膜破裂。

5.限制性内斜视：

高度近视，长期处在一个紧张调节的状况下，眼肌会发生变性增粗肌肉纤维化的情况，最后导致形成一个固定性内斜的状态。

6.继发青光眼、白内障：近视眼眼内营养代谢不正常，使晶状体营养障碍和代谢失常而逐渐发生混浊，视力逐渐减退产生并发症白内障。这种白内障发展缓慢，以核性混浊和后囊膜混浊为主。

近视眼房角处小梁结构不正常，所以眼内的房水流出阻力较大，容易引起眼压升高。据统计高度近视眼者20_-30%有青光眼，这种青光眼会造成视力渐渐丧失。

五．儿童病理性高度近视双眼视功能的损伤有哪些？

通常大家说的病理性近视的危害，都是指青年或者是中年的高度近视，对儿童的病理性近视，大家重视的程度不够。

儿童病理性高度近视，尤其是单眼高度近视，其危害比双眼近视更严重，如果两只眼相差300度以上，儿童的双眼会出现影像不等，由于双眼的像差，又称为影像不等，导致高度近视的眼睛会出现中度或重度的弱视。

儿童高度近视还会有以下病理性视觉改变，往往容易被大家忽视，家长一般关心最多的是高度近视的视力问题，关心的是高度近视眼球突出的问题，对立体视功能，双眼视觉融合的缺陷，家长往往不知情或者不甚了解这些危害，高度近视对儿童视觉影响的危害主要有以下四条。

1.双眼弱视；

2.立体视丧失；

3.单眼重度弱视；

4.融合力丧失。其中每一项的发生对孩子的视觉破坏都是致命的。

六．儿童病理性近视的手术有必要吗？

儿童病理性近视是不是需要手术？这个话题比较复杂，目前，国内的近视眼手术已经非常成熟，很多青年人可以接受各种近视眼激光手术。但是，儿童病理性近视并不能接受现在像成人一样的激光手术和人工晶体植入术。如果儿童病理性近视，每年增长100度以上，有的孩子超过800度，甚至1000度以上，这个时候，如果不给他进行手术干预，孩子的病理性近视就会像疯长的草一样，当病理性近视的度数增加，眼轴变长，眼底的各种并发症显现出来以后，视功能遭到不可逆的损伤时，再给孩子做病理性近视的后巩膜加固手术的意义就不大了。

何时做手术？是否做手术？这是一个非常让家长犹豫的问题，后巩膜加固加固毕竟是一种手术，说到这里，我们建议有病理性近视的孩子一定要定期到医院检查，观察眼底的病发病，观察眼轴度数的增长，我们专门为病理性近视的孩子建立了视光档案，定期我们会对各种指标进行评估，病理性近视的孩子应该和医生共同一起决策，商议手术的必要性和时间性。我们的原则，手术能不做，尽量不做，需要做不要错过最佳时期。

七．高度近视孩子要远离五种危险运动

孩子天性好动，每天闲不住，今天我要特别提醒和告诉你，高度近视的孩子，有些运动，家长一定要特别注意。如果近视超过600度，以下这些极限运动，家长一定要嘱咐孩子，做好运动防护，如果可能的话，尽量避免参加容易导致眼睛损伤的运动，

蹦极、过山车、篮球、足球、跳水这些运动对于患高度近视的孩子，要格外注意小心。

在临床上，我曾经见过多例玩蹦极，跳水，过山车的年轻人出现视网膜脱离，黄斑裂孔的病例。

八，后巩膜加固治疗高度近视的科学道理

后巩膜加固手术，治疗儿童高度近视，它有哪些科学道理？我分五方面向你介绍。

1.刺激巩膜新生血管网再生成，高度近视本身也是眼底的缺血性病变，手术后，局部视网膜脉络膜的血管可以增生，扩大血流量，增加孩子视网膜，脉络膜的营养。

2.改善巩膜及脉胳膜营养；

3.延缓近视发展，进一步改善视力。我们在眼球壁上增加了后巩膜加固的材料，这样，无形中就等于把眼球壁变厚了1/3，1/2的厚度，其目的是人为的对逐年增长的眼球做了做了一个机械性限制。

通过后巩膜加固手术，对高度近视的眼睛会有以上积极的帮助作用。

你听了我的这些介绍，对儿童病理性近视手术后会有哪些的积极作用？有哪些有助于孩子眼睛的积极作用，一定有了进一步的了解。

九．常见的后巩膜加固手术术式有哪些？

后巩膜加固手术有很多种，这种已经有50多年历史的手术，在我的记忆中大概有8种后巩膜加固手术，但是随着时间的推移，经过眼科学者的不断革新和改进，目前我们国家用的最多的手术术式有两种，一种是改良兜带式，一种是改良四片式，第一种兜带式他只有一块加固材料，比较宽，同时比较长，它是固定在黄斑区的周围。第二种手术是四片加固材料，它是固定在眼球的四个象限的巩膜上。

两种手术，都有一定的疗效，两种手术各有各自的相对的适应症，每个专家在选择手术的时候，要根据孩子眼睛的情况和病情来决定，选用哪种术式。

八年前我们专门成立了儿童高度近视专家组，对儿童后我们加固手术，进行了细致的研究，改良四片式后巩膜加固手术，对儿童近视的控制，有一定的疗效，我们的研究成果发表国内的眼科核心期刊上，大家可以浏览。

十，儿童后巩膜加固手术适应症

说起后巩膜加固手术的适应症，你一定会问，孩子的高度近视，什么情况下需要手术？什么情况下不需要手术，现在我就告诉你，手术的适应症有哪些？

1.确诊病理性近视，前面给大家讲过，病理性近视有很多的，特殊的眼底改变

2.每年近视度数增长－1.00度；

3.成人眼轴超过24mm（低龄儿童眼轴22mm以上）；

4.单眼近视超过－5.00D；

5.儿童眼轴比成人要短，小孩22.5mm的眼轴需要参考近视度数，如果单眼近视度数超过500度，就会继发各种眼底病变

6.儿童单眼高度近视，双眼差距超过500度，就要高度警惕了。

十一．儿童病理性近视何时手术的年龄

1.国内从事儿童病理性近视治疗研究和手术的医生、医院不多；

2.上海褚仁远教授，温州薛安全教授，北京于刚、吴倩教授是国内儿童手术做的较早、较多的专家。

黑龙江管玉颜教授、北京肖林教授也做了很多相关的研究；

3.我们专家团队在全国视光产业大会上将我们做儿童近视手术的研究结果作了汇报，提出了两点治疗意见：

（1）如果儿童已经确认单眼病理性近视，手术时间要适当提前，否则因为高度近视的进展，导致眼底出现各种不可逆病理性的病变，影响孩子的视力发育，影响孩子的学习，工作和生活，因为单眼高度近视的孩子都存在着弱视，弱视是需要治疗的，当弱视治疗的时候，会加重近视，因此，我们就先给他做后巩膜加固手术，手术后再给孩子戴硬性角膜接触镜眼镜治疗弱视。

（2）单眼高度近视都存在严重的弱视，如果不做后巩膜加固手术，孩子治疗弱视容易造成近视的进展。

此观点在全国大会的会场上，我们和褚仁远教授交流后，褚老很同意，褚教授针对单眼病理性近视的孩子，十年前就采用后巩膜加固+RGP眼镜治疗弱视的治疗方法，这是我国较早对于儿童单眼病理性近视的有效治疗方法，研究成果多次发表在国际眼科杂志。

我们国家儿童病理性近视近视，手术研究的单位不多，追其原因，几个方面，第一，异体巩膜来源不足，第二，儿童手术技巧有相当大的难度。第三，儿童由于年龄小，术前检查，术后检查，术后换药护理都非常困难，我我和吴倩主任的专家团队最小的孩子做到两周岁，所以，在手术前后，妈妈对孩子眼睛的呵护，护理非常重要，要认真和仔细。

十二，儿童病理性近视四片式植入的研究成果。

我们很早就成立了高度近视治疗专家组，对高度近视带孩子发病较早，年龄较小的孩子采取两种后巩膜加固手术，其中对改良四片式的75例儿童进行了系统的研究和观察，术后1到5年的临床观察观察结果表明，和国内管颜玉，专家团队手术结果有相似之处。

1.于刚团队、管玉颜团队等对照组观察有明显的显著性；手术后18个月—25个月的临床观察，增长度数小于0.63D；

2.四片式后巩膜加固手术方式优势，便于操作，并发症少，手术安全；对儿童高度近视进展有控制治疗效果，长远期，多中心，大样本的研究需要进一步持续下去。

我们专家团队通常使用两种后巩膜加固手术方法，治疗儿童病理性近视，专家会根据孩子的具体病情，手术前为孩子做各种，眼睛相关的检查，为儿童量身定制近视眼手术方案。

十三.病理性近视后巩膜加固的植入材料有哪些？

1.手术材料有：

人体巩膜组织、硬脑膜组织、E—PTFE材料、牛心包心瓣膜材料、脱细胞真皮、阔筋膜材料。

近十年国内后巩膜加固材料使用最多的是异体巩膜，其次是异体硬脑膜。随着我们国家刑法的变革，以及需要做高度近视手术材料的需求日益增多，同种异体后巩膜材料及硬脑膜材料早已供不应求，因此我们专家组开发了心脏瓣膜的替代材料，又称动物源性生物材料，这种材料兼容性好，弹性好，刚度强，又没有钙化，适合儿童高度近视手术。这种材料在手术前，经过特殊的物生物处理，钢化，韧性，弹性都非常好，讲过临床上科研观察，专家意见是一种可以替代传统的异体巩膜材料的有前途的新材料。

十四，异体巩膜做植入材料存在着哪些不完善？

近年来我们与生物学专家合作研究植入材料的生理，物理特性，对后巩膜加固材料做了新的评估，专家发现，我们使用了40年的巩膜加固材料存在着以下不足。

（1）没有使用交联技术，易被吸收，影响长期的疗效。

（2）弹性问题，因为被植入的后巩膜，它的植入的年龄，还有它的弹性，都是不一样的，手术中孩子是无法选择的，所以对植入材料的弹性，没有一个质量控制的标准。

（3）刚度问题，这个问题就更专业了，以后的章节里，我专门给大家介绍刚性问题。

（4）断裂强度，原来做后巩膜加固直上就完了，现在的新材料我们要做断裂强度试验，也就是希望他又有弹性，又有刚度，同时不容易断裂

（5）钙化问题，这是近些年学者们提出的更多的问题，组织植入以后，时间久了，它会产生钙化，随着眼球的增长，材料是否钙化也决定将来眼球的弹性问题，关系眼球的视觉功能。

说得通俗一些，后巩膜加固手术材料最确切的优点就是，他是和人体组织相近的生物材料，排斥的几率小些，但是，在其他生化物理指标，还有材料动力学上，他还是有许多不足。

十五.后巩膜加固材料最新研究

1.我们国家儿童病理性近视的发病率非常高，而且有逐年增长的趋势，儿童后巩膜加固手术的研究前景非常远大，同时也任重道远。所以，儿童的加固材料的选择非常重要，10年前对材料选择的概念就是材料与人的眼睛兼容，不排斥，如今这个理念已经落后了，现在我们对植入材料的要求更高了，比如说，材料的弹性，材料的刚性，材料的不易断裂，还有材料的坚韧性，以及材料是否随着年代而老化和钙化，选择一个好的，理想的植物材料，手术等于成功了一半。

2.对于材料的研究，我们也进行了近七年的摸索，我们最后选定了做人工瓣膜移植的生物材料，人工瓣膜要在心脏内存活30年，甚至到70年，因此他的各种物理指标，生化功能远比我们后巩膜加固所需要的技术指标要严格得多。

3.后巩加固手术选择材料更注重的是：

（1）使用交联技术，不被吸收；

（2）材料弹性问题；

（3）材料刚度问题；

4.材料断裂强度；

5.钙化问题——决定未来的巩膜弹性；

我们手术的时候，选择对孩子来说是最理想的材料，做到既能控制近视发展，又能够一生有助于孩子眼睛的发育、生长的环境。也就是说，和我们家过手术植入材料以后，既能控制高度近视发展，同时又使手术的副作用并发症越小越好。这就是医生在考量手术材料的时候的最终目的。

（后续问题持续更新中。。。。。。）

近视眼是影响儿童健康的一大元凶，进行性性近视是眼科致残的主要原因之一，随病情发展，眼轴逐渐拉长，眼球扩张，从而导致玻璃体混浊、液化，视网膜、脉络膜萎缩，黄斑变性等缺血性病理改变，造成视功能成严重损害。北京儿童医院最新开展后巩膜加固术治疗儿童进行性近视，有效控制了近视发展起到较好的疗效。

后巩膜加固术治疗青少年高度近视

高度近视患病率高

近视是眼科发病率最高的疾病之一

美国约25%

澳大利亚约15%

亚裔人群中达40%，甚至更高65%~80%：其中高度近视占近视人群的27%~33%

病理性近视占2%~3%

病理性近视是指屈光度高于-6.0D（600度），同时伴有视力进行性下降，眼轴异常延长，后极部巩膜基质改变，以及严重并发症的致盲性眼病

发病率有逐年增高趋势

高度近视危害大

病理性近视可出现的病理变化：

1.视网膜和脉络膜的萎缩和变薄

2.眼球后半部球壁只有正常厚度的1/4

3.后巩膜葡萄肿、视盘颍侧弧形斑、视网膜色素上皮变薄、豹纹状眼底

4.黄斑区变性、萎缩、裂孔出血等

5.黄斑区、脉络膜新生血管膜形成

6.玻璃体液化、玻璃体后脱离

7.视网膜变性、视网膜脱离

8.青光眼、白内障

是青中年人致盲的主要原因

后巩膜加固术的优越性

现有屈光手术不能阻止眼轴变长，无法阻止近视进展

后巩膜加固术（Posterior sclera reinforcement operation）是利用生物或非生物材料对巩膜进行加固的手术

机械加固作用

后巩膜组织加固

血供改善作用

给病理性近视的治疗带来希望

1.延缓近视发展

2.进一步改善视力

目前国内外治疗概况

文献报道认为后巩膜加固术是控制病理性近视眼轴增长、阻断病理性近视脉络膜视网膜病变的进展唯一的可行办法。

国内外该手术应用于临床已有50余年的历史，技术成熟，成功病例均有文献报道。

国内已开展成人后巩膜加固手术的医院：

上海复旦眼科鼻喉科医院

北京同仁医院

郑州大学第一附属医院

爱尔眼科

温州眼视光学中心

解放军301医院

山东大学齐鲁医院

北京儿童医院

美和眼科

其他医院（未调研）

开展儿童高度近视后巩膜加固的医院相对甚少

目前国内外采用的手术方式

赤道后巩膜后加固术

X型条式巩膜加固

Y型条式巩膜加固

球后注入聚合物加固

Nurmamedov NN片式加固术

单条式后巩膜加固（Snyder-thompson）

改良Snyder-thompson

目前成人医院的手术方法

目前成人多选用改良Snyder-thompson术式，兜带位于后极部黄斑区，存在部分损伤视神经，影响黄斑区，损伤视力的风险，手术难度大，操作复杂。适用于度数>1000度，存在眼底病变的成人高度近视及重度病人。

美和眼科采用——改良Nurmamedov NN片式加固术

1.Nurmamedov NN术式（四片式），本手术操作简单、损伤小、安全性很高；

2.四片植入巩膜与四根直肌共同组成对眼球一周的加强作用，万一植入物感染、排异，取出也很容易；

3.适用于儿童近视，后极部尚无明显病变者，超声眼轴在29mm下，或超声眼轴提示眼球横径大于纵径的宽扁型眼球；

4.手术可重复，不影响以后行兜带式后巩膜加固手术或角膜屈光手术等。

后巩膜加固术的手术原理

1.前苏联（1980）采用活体超声眼球测定法，对一眼手术另眼对照的近视患者，观察手术前后巩膜变性特点，发现巩膜变形系数，术前为0.06489±0.00143，术后降低了数倍，为0.01016±0.00646表明手术后近视眼的巩膜及营养供应。

2.通过瘢痕组织形成，牵拉巩膜而起作用。

3.刺激巩膜新生血管网再生成，改善巩膜及脉络膜营养供应。

植入材料准备

植片准备：植入经过特殊处理的异体巩膜材料。

材料经消毒等相关处理，术中进行两次消毒抗感染处理。

手术适应症

适用于儿童近视、后极部尚无明显病变者，超声眼轴在29mm以下，或超声眼轴提示眼球横径大于纵径的宽扁型眼球

尤其是十岁以下，近视增长速度快的病

手术禁忌症

1.眼部炎症，肿瘤；

2.视网膜广泛格子样变性，有裂孔，要先进行激光治疗再做后巩膜加固术；

3.非轴性近视；

4.未控制的鼻窦炎，扁桃体炎

术后可能出现并发症及处理

1.术后结膜下出血：

结膜下出血影响关观，对术眼视力无损害，往往在一周左右消退；

2.术后球结膜水肿：

结膜水肿，为手术反应，常规用药，使用低浓度刺激减轻反应；

3.术后眼压高：

轻度在术后测量眼压时发现轻度升高，若患者出现眼胀痛，头痒，需监测眼压。往往在术后3-4天恢复。

远期疗效

1.后巩膜加固术是预防性手术，与准分子激光等治疗性手术不同，不会马上提高视力，要等到植入物与眼球壁完全融合，新生血管长入，至少需要一年到半年的时间。所以后巩膜加固术得益在半年至一年以后。

2.手术宜早做，对于已经形成的眼底病变，病理性损害是无法消除的，即使做了后巩膜加固术，也只能阻止其进一步发展。

3.儿童高度近视绝大多数都是先天的，往往伴有视功能损害，如斜视、弱视，眼底发育不良等，后巩膜加固术后需进一步治疗弱视等。

病人入选标准

1.高度近视：屈光度>-6D，每年增长>=1D；

2.有高度近视家族史：可放宽标准；

3.眼轴>=23mm；

4.年龄：4岁以上；

5.除外其他眼底病变等，怀疑眼底病变，需先预约查眼底打激光。

术前需完善的相关检查

1.裂隙灯检查，散瞳眼底检查；

2.眼压；

3.散瞳验光；

4.角膜地形图；

5.眼部AB超：眼轴；

6.OCT眼底照相。

手术特点

1.操作相对简单，手术难度低，术后反应轻；

2.手术安全性高，只是眼球四壁的加固，不损伤视神经；

3.适合小龄儿童，手术可重复。

临床观察效果：

一，后巩膜加固术手术后，对儿童近视眼的控制作用还是比较明显的。

二，手术反应较轻，一般孩子手术后一个月内，伤口愈合，充血、水肿消失

三，30——37%左右的孩子手术后的矫正视力有提升，部分孩子手术后的矫正视力较手术前提升2——4行，其原理还有待于深入研究

四，我们提醒家长：这种手术，不是每个孩子都有效果，它仅仅是控制儿童进行性近视的一种积极的手术方式。有些孩子手术后还会增加近视度数，因此手术后的用眼卫生至关重要，同时手术后嘱咐孩子少吃甜食，少吃脂肪也是一个积极有效的办法。

于刚医生个人微信：yugangwuqian04

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