超细鼻胃镜辅助胃造瘘（附病例报告）

摘要

目的：采用普通经口胃镜经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）过程中，胃镜的插入会给患者带来较大不适。同时，对于一些张口困难或咽喉部狭窄的患者，普通胃镜辅助胃造瘘常会因内镜不能通过而失败。而超细鼻胃镜在PEG中的应用，可克服这些不足。本文将介绍经鼻PEG方法(Transnasal PEG, nPEG)。方法：采用Introducer法，对9例连续住院需胃造瘘病人分别用普通胃镜和超细鼻胃镜经皮内镜下胃造瘘，分别比较两种方法操作的时间、安全性和并发症及舒适性。观察超细鼻胃镜在张口困难或咽喉部狭窄患者中的应用情况。结果：在本组的9例病人中，5例用普通胃镜进行了胃造瘘，4例用超细鼻胃镜胃造瘘，都取得了成功。4例nPEG患者中，3例为鼻咽癌放疗术后患者，其中2例张口困难，1例张口困难伴咽喉部狭窄。普通内镜胃造瘘的时间平均为17±3.5 min，而nPEG组的时间平均为17±3.1 min。两种方法均无并发症,但nPEG组患者舒适性更好。结论：超细鼻胃镜辅助胃造瘘更舒适安全的胃造瘘方法，特别适应于各种原因致张口困难和/或咽喉部狭窄的患者。

胃肠道营养是长期营养支持治疗的有效手段。虽然经胃管或胃空肠管营养支持可以在短时期内用于营养支持治疗，但长期的营养时由于营养管对食管粘膜的压迫，可以造成食管粘膜溃烂；有些患者由于营养管的插入，可造成严重的误吸，所以经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）或胃/空肠造瘘术是大多数患者进行长期胃肠道营养的选择方式。但是，常规的PEG术在有些情况下会受到限制，如食管上段或咽喉部的狭窄，或者由于各种原因导致的张口困难等。另外，PEG手术过程时间也较长，在非镇痛/镇静的条件下行PEG也会给患者造成巨大痛苦。采用超细鼻胃镜替代常规胃镜进行胃造瘘（Transnasal PEG, nPEG），则可以弥补些不足。本文介绍了nPEG法，并与常规胃镜辅助PEG进行了比较，结果报告如下。

1. 病人和方法

1.1 病人

患者来自2008.7－2008.10在广州医学院第一附属医院进行胃造瘘的9例患者，5例为男性，4例女性，年龄在56－73岁。他们分别因胃肠营养管置入并严重反流性食管炎、食管癌、鼻咽癌（放疗后）或痴呆等原因需行PEG。所有病人或其监护人均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 经皮内镜下胃造瘘方法：在进行胃造瘘时，对于食管上段狭窄的患者文献所述有方法进行探条扩张至能通过胃镜为止。造瘘所用的胃镜为Olympus公司的GIF-XQ260（即经口常规胃镜）或GIF-N260（即超细胞鼻胃镜，经鼻腔插入）。在行nPEG前，先用2%麻黄素收缩鼻腔鼻甲，之后用1%的丁卡因进行鼻黏膜表面麻醉，咽部黏膜表面麻醉同常规内镜。所有病例未使用镇痛/镇静剂，采用Introducer[2]胃造瘘法参考文献及产品说明书进行。

1.2.1 Introducer PEG法[2]：见图1。采用日本Create Medical Co. Ltd. 公司产品（西安俊坤公司经销）。患者平卧于胃镜检查床, 上身及头部抬高15°， 监测血压、脉搏和血氧饱和度并保持气道通畅。胃镜注气使胃腔充分膨胀后, 关闭室内灯光观察腹壁透光，并指压腹壁观察胃壁受压情况以判断拟造瘘部位。在患者营养状况好腹壁不透光的情况下，可仅根据腹壁指压情况来确定造瘘部位。造瘘前，常规消毒、铺巾，用1%利多卡因进行局部腹壁全层麻醉, 并进一步垂直进针穿透腹壁观察有无针内气泡。在用穿刺针进行腹壁－胃壁穿刺前，先在胃造瘘的穿刺部位上、下各约1.0－2.0 cm处用鲋田式胃壁固定器将胃壁和腹壁用0或2号手术缝合丝线进行固定。之后，用带鞘套的穿刺针进行穿刺，待鞘套到达胃腔后退出穿刺针，从鞘套内插入15F胃造瘘管。将胃造瘘管球囊注入3.0 ml注射用水后，拨除并剥离外鞘套，在内镜的监视下造瘘管球囊紧密接触胃壁后，腹壁局部消毒并固定胃造瘘导管。胃造瘘术前、后均使用抗生素预防感染，造瘘术24 h后喂食，术后1周拆除胃壁固定缝线。

1.3 数据表示：用X±s表示,两组间t检验, p<0.05认为有统计学意义。

2. 结果

2.1 常规内镜胃造瘘和nPEG结果比较

我们成功地对这9个连续病例成功地进行了胃造瘘术。5例施行的胃造瘘术采用的是常规内镜，4例采用的超细鼻胃镜，所有病例均没有术后感染、胃或食管穿孔，出血等并发症，术后24h喂食进食正常。表明这两种PEG操作方式均是安全的。

我们比较了nPEG法与常规胃镜辅助胃造瘘所需的操作时间。为了便于比较，在计算中扣除了采用普通胃镜操作时需要进行食管扩张所需时间。结果常规胃镜辅助胃造瘘平均费时17±3.5 min，而nPEG所需时间为17±3.61min，两者比较没有明显的差异（p<0.01）。

5例行常规胃镜辅助PEG的患者在术中均表现不同程度的恶心、呕吐和明显不适，其中4例智力正常者手术后表示，无镇痛/镇静状态下普通胃镜辅助胃造瘘有明显不适感，较难忍受。而4例接受超细鼻胃镜辅助胃造瘘的患者，仅在胃镜通过咽部时有不同程度恶心，术中均可全程观看胃镜检查显示屏以观察自己胃造瘘的全过程，术后表示超细鼻胃镜带来的不适可忍受并完全可以接受。

4例行nPEG的患者中，除1例患者口腔、咽喉和食道为正常状态外，其余3例均为鼻咽癌放疗后的患者，2例张口困难，另外1例张口困难伴有咽部狭窄。

2.2 nPEG典型病例

患者谭XX，男，66岁，鼻咽癌病史9年，分别于1999年和2004年2次放疗，放疗后并发声带麻痹，多次因“吸入性肺炎”住院治疗。2008年8月19日因“吞咽困难1年，加重伴饮水呛咳1月”入住我院，2008年8月21日予上消化道碘水造影提示“吞咽功能障碍，梨状窝可见碘水滞留，吞咽时碘水呛入气管，食管起始段狭窄，横径约0.8 cm”。体检见患者张口困难，口张仅1横指。2008年8月26日在我院内镜室予“经鼻胃镜辅助PEG术”。超细鼻胃镜检查中见患者咽喉部狭窄，在咽喉部残留一些粘液（图1A）。nPEG手术过程顺利，术后胃造瘘管通畅，予营养素经胃造瘘管注入，患者无明显不适，2008年9月5日出院。2008年10月9日返院更换胃造瘘管（16 Fr），更换后造瘘管通畅，继续营养素和流质饮食注入。出院后随访胃造瘘管及饲养正常。

图1.超细鼻胃镜辅助经皮内镜下胃造瘘（Introducer法）。A 患者咽喉部狭窄，在咽喉部残留一些粘液；B 在内镜的直视下先用带圈套器的双腔胃固定器穿刺引导，用丝线固定胃壁－腹壁，图示第2针穿刺时用金属圈套丝抓住缝合线的过程；C 在2处缝合线固定点之间，插入带鞘套的胃造瘘穿刺针于胃内；D 拨除胃造瘘穿刺针后留置鞘套，从鞘套内插入胃造瘘管，并注水于造瘘管先端的球囊内以固定造瘘管于胃内。

3. 讨论

PEG最早是由Ponsk介绍的Pull法[1,4]，在此基础上又发展了Introducer法（Russell法）[3]。Introducer法的优势在于只需要一次内镜的插入，而且由于在造瘘管插入前将胃壁和腹壁缝合行“胃固定术”（gastropexy），因此即使在有腹水的条件下也可行PEG。采用Introducer法进行胃造瘘，在其后的造瘘管的更换中，也勿需再次插入胃镜进行监视或帮助拖拉造瘘管，因而对于头颈部或食管上段肿瘤致食管狭窄的患者特别合适[5-6]。Introducer法的另外一个重要优势是，因为造瘘管是从腹壁直接插入，不需要经口腔及食管拖拉，胃镜在PEG中仅为监测及充气的作用，因此采用Introducer法做PEG不同于PULL/PUSH法，不需要考虑造瘘管经过咽喉部或食管时，可能会由于腔道的狭窄而不能通过的问题。这也是我们为什么选择Introducer法用于nPEG的原因。在国外曾经也有人将PULL法用于超细鼻胃腔辅助胃造瘘[7]。他们采用的是一种带有可通过鼻腔的蘑菇头（Bumper）的造瘘管，这种造瘘管经过鼻腔时会给患者带来一些不适；而且，由于蘑菇头可以通过鼻腔这种狭小通道，其在胃内固定造瘘管的作用也相应削弱，因而易使造瘘管从窦道间滑脱。Introducer法采用的是注水球囊固定（图1D），可根据造瘘口及窦道的大小选择不同孔径的造瘘管，因而可有效地避免这种不良后果。

在本研究中，我们顺利用超细鼻胃腔辅助，采用Introducer法进行了胃造瘘，没有产生相关的并发症，如感染、出血、胃或食管穿孔等，再次表明Introducer法PEG是一种安全的胃造瘘方式。我们的结果还显示，采用普通胃镜和超细鼻胃镜进行PEG，在操作时间上并没有明显差异。但与普通胃镜相比，nPEG有一定优势。首先，由于超细鼻胃镜的外径先端最粗处只有5.1mm，减轻了内镜插入对患者的刺激，因此提高了舒适性，患者可较好地耐受PEG过程，结果与超细鼻胃镜在普通上消化道内镜检查中的应用结果相符[8]。这一点非常重要，因为需要做PEG的患者大多营养不良，或罹患心、肺疾病的老年人，对他们实施镇痛/镇静有一定风险。从这一角度来说，超细鼻胃镜辅助胃造瘘比普通胃镜更为安全。采用超细鼻胃镜辅助胃造瘘的另一个优势是，由于鼻胃镜通过鼻腔插入，对于张口困难的患者特别合适。例如在本研究中，3例鼻咽癌放疗后的患者由于张口困难，我们也成功地进行了胃造瘘。而且，其中1例伴有咽喉部狭窄（图1A），鼻胃镜不能通过右侧梨状隐窝，但是可以勉强通过左侧梨状窝。这类病人采用普通胃镜是不可能实行PEG的，充分显示超细鼻胃镜在这类疾病中应用的优势[9]。

总之，nPEG法是非常安全的PEG方式。对于各种原因所致咽喉部或张口困难的患者，nPEG法具有明显的优势。而且，由于超细鼻胃镜在操作过程中更为舒适和安全，值得在PEG术中推广应用。

参考文献

1. Ponsky JL, Gauderer MWL.Percutanous endoscopic gastrostomy: A nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc. 1981,27:9-11

2. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy: A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984,148:132-137

3. LOser, C., Aschl G.,Hebuterne X., et al. ESPEN guildelines on artificial enteral nutrition-Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical nutrition. 2005,24:848-861

4. 陈学清，钟亮玉，黄开红，等。Pull和Introducer两种经皮内镜下胃造瘘方法的比较。现代消化及介入诊疗。2008,13(4):255-7

5.Foster JM, Filocamo P., Nava H., et al. The introducer technique is the optimal method for placing percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients. Surg Endosc 2007,21:897-901

6. Tsai JK and Schattner M. Percutanous endoscopic gastrostomy site metastasis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007,17:777-786

7. Vitale MA, Villotti G, DAlba L, et al. Unsedated transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy placement in selected patients. Endoscopy 2005,37(1):48-51

8. Trevisani, L, Cifala V, Sartori, S, et al. Unsedated ultrathin upper endoscopy is better than conventional endoscopy in routine outpatient gastroenterology practic: A randomized trail. World J Gastroenterol. 2007, 13(6):906-911

9.Ogata T, Takagi M, Sumi T, et al. Transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with trismus or gastrointestinal stenosis. 2007,65(5):AB182