鼻内镜下鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术

郭 剑 锋

东莞市人民医院耳鼻喉科

摘要 目的：探讨鼻内窥镜外科技术在治疗鼻腔及鼻窦良性肿瘤中的应用。方法：鼻内窥镜下行鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术。结果：33例患者中2年内仅3例复发，成功率为90％。结论：鼻内镜下手术操作可应用于绝大多数鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，且损伤小，复发率低。

关键词 鼻内窥镜 鼻窦 内翻性乳头状瘤

鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤(inverted papilloma，IP)是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，属上皮组织良性肿瘤，特点是上皮向基质内呈乳头状增生，以移行型上皮最常见，占鼻腔鼻窦肿瘤0.5％—4％【1】，由于内翻性乳头状瘤具有高复发性、破坏性生长方式及易恶性变的临床特征，故临床上予以高度重视，传统手术采用鼻侧切开术及扩大的柯一陆氏手术甚或上领骨部分切除术，手术创伤大，术后遗留颜面部疤痕畸形。自内窥镜鼻窦手术问世后，即有在内窥镜下经鼻腔行鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，取得了良好效果的报道。我院2004年1月至2015年1月期间采用鼻内窥镜下切除鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤33例，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法。

1.1 临床资料 33例患者中男29例，女4例，年龄29～58岁，平均年龄42岁，双侧发病5例，单侧发病28例，所有患者均经病理证实，6例有前期手术史，其余为初发病例。除4例患者偶然发现肿物外，29例患者均出现不同程度的鼻塞，部分伴有多涕，有鼻出血病史者11例，出现头痛者8例，术前鼻腔检查可见，鼻腔内有外观形似息肉或呈乳头状肿瘤，灰白色、暗红色或淡红色，触之较易出血，质地中等。病变大多位于鼻腔外侧壁和中鼻道，并侵及上颌窦、筛窦等，全部病例均按Krouse【2】分级标准进行分级。Ⅰ级：IP仅限于鼻腔；Ⅱ级：IP限于筛窦和上颌窦内侧上部；Ⅲ级：IP扩展到上颌窦外侧部，或下部，或侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级：IP侵犯鼻腔鼻窦外结构。本组Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例。

1.2 手术方式 本组21例患者全部局部麻醉下手术，在术中先在鼻内镜下确定鼻腔肿瘤基底部，沿肿瘤基底部剥离并钳除鼻腔肿瘤，术中根据病变范围进一步行不同术式，切除中鼻道内上颌窦口区肿瘤，开放前、后组筛窦使窦腔轮廓化，根据病变范围开放并充分扩大上颌窦自然开口，向后至上颌窦后壁，向上至眶底，向下至鼻底，向前至鼻泪管，鼻泪管未受累者应予以保护。经上颌窦自然开口行上颌窦内肿瘤切除，如上颌窦肿瘤范围广，累及上颌窦内侧壁、外侧前壁和下壁，可在中鼻道开窗的基础上，联合柯一陆氏手术。术中切除全部肿瘤及可疑病变组织，全层刮除肿瘤基底及边缘，包括骨膜。术后常规凡士林纱条填塞止血，给予抗生素抗炎，48h后取出纱条。

2.结果

33例患者均恢复良好，鼻腔引流通畅，全部病例均在术后1周内痊愈，未见出现眶颅等严重并发症发生。随访2年，除3例有不同程度地复发第2次手术外，其余病例均一期治愈。

3.讨论

鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤, 术后复发率高,其原因为:NIP虽为良性肿瘤, 但有侵袭性生长特点, 有恶变倾向,鼻腔、鼻窦解剖变异多, 与颅底、眶周毗邻关系复杂, 肿瘤生长多较隐蔽, 较难早期发现, 完全彻底地切除肿瘤是手术成功、避免复发的关键。

鼻-鼻窦内翻性乳头状瘤的手术种类很多,目前大致可以分为3类【3】: ①传统经鼻手术包括单纯鼻腔内肿瘤切除术、鼻腔内切除加传统鼻窦手术; ②开放性手术包括鼻侧切开术、鼻正中揭翻术等; ③鼻内镜鼻窦手术,此种手术方式有经典鼻内镜手术,同时经中鼻道上颌窦开窗、联合开窗、以及鼻内镜辅助下柯一陆氏手术、鼻内镜下鼻侧壁切除术等。

传统经鼻手术因创伤大、病变不易切除彻底等缺点,目前较少采用。鼻侧切开术属开放性手术,视野宽,多处侵犯肿瘤切除方便,利于直视；缺点是鼻面部有疤痕,出血多,深部病变(如筛顶、筛外病变)难准确干净切除,切除范围过大,且影响鼻腔功能。与以上两种术式比较，鼻内镜手术有照明好, 创伤小, 能够放大图像，术野清晰，能够观察到肿瘤的起源部位及范围，能够彻底切除肿瘤，减少复发，能准确分辨瘤体组织与阻塞病变组织, 切除病变准确, 手术时间短、出血较少、术后反应轻恢复快，最大程度保护鼻腔正常结构，减少创伤，避免面部瘢痕，对于复发患者亦可早发现早处理，其疗效远优于传统的鼻侧切开术。对于1—3级的病变均可首选鼻内镜手术，即使4级的病变，需采用柯一陆或扩大柯一陆径路术式，借助于内镜优越条件，仍能完成对肿瘤的彻底切除。

Phillips【4】总结112例NIP手术经鼻内径路、Caldwell-Luc手术及鼻侧切开术复发率分别为58%、35%、13%。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤过去大多采用鼻侧切开术，随着鼻内镜手术的发展及在NIP治疗中应用, 鼻内镜治疗NIP取得了令人满意的疗效【5】，我院治疗结果表明手术成功率达到90%，也显示了鼻内镜手术的满意疗效。

总之，应用鼻内镜行鼻腔及鼻窦内翻乳头状瘤手术切除，与传统手术比较，复发率明显降低，且手术损伤及出血量明显减少，达到微创的目的。

参考文献:

[1] 卜国铉,等.鼻科学[M].上海:上海科技出版社,2001:527-531.

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Laryngoscope，2000，110：965—968．

[3] 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:

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[4] PHILLIPS P P，GUSTAFSON R O.FACER G W．The clinical behavior of inveritng papilloma of the nose and paranasal sinuses：report of 112 cases and review of the literature[J]．Laryngoscope,1990,100(5)：463—469．

[5] 许庚，李源．经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：237—239