鼻咽癌放疗后鼻窦炎的手术治疗

郭剑锋

(东莞市人民医院耳鼻喉科)

[摘要]目的：探讨鼻咽癌放疗后并发鼻窦炎的相关因素和治疗方法。方法：回顾性分析13例鼻咽癌患者放疗后并发鼻窦炎的临床资料。结果：13例中治愈7例(53.8％)，好转5例(38.5％)，无效1例(7.7％)，总有效率92.3％。随访期间未发现肿瘤复发者，所有病例未发现手术后的并发症。结论：鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生率极高，鼻窦炎直接影响鼻咽癌放疗的效果。采用鼻内镜下手术及时开放窦口引流，对放疗后的鼻窦炎具有良好的疗效。

[关键词]鼻咽肿瘤；放射治疗；鼻窦炎；内镜术

鼻咽癌放疗后常并发鼻窦炎，有研究报道93．2％的患者在放疗后一年半内并发鼻窦炎，放疗后5～10年的患者中鼻窦炎的患病率仍高达76．9％[1]。鼻咽癌放疗后并发鼻窦炎可使患者长期鼻塞、多脓涕、口鼻发臭、嗅觉减退、头昏头痛等，严重影响正常生活，药物治疗疗效甚微。2000年1月～2014年6月我科对鼻咽癌放疗后鼻窦炎经保守治疗无效者进行手术治疗，取得了较满意的疗效。现将资料完整的13例患者的手术治疗和随访结果报告如下。

1.资料与方法

13例患者为2000年1月～2014年6月间住院接受鼻内镜手术

治疗的鼻咽癌放疗后鼻窦炎患者。男8例，女5例；年龄25～66岁，

中位年龄51岁，所有病例均经病理证实为鼻咽低分化鳞状细胞癌。

13例均完成了全程根治性放疗，放疗剂量为60Gy～78Gy。所有病例

均经药物保守治疗无效，且排除局部复发及远处转移，患者一般情

况较好，可耐受手术。病程按放疗结束至手术时间计算在6个月～

3年之间，其中6个月～1年3例，1～2年8例，2年以上2例。

放疗后鼻窦炎的诊断与手术时机：①有较严重的临床症状且经保守治疗无效者；②鼻窦炎并发鼻腔粘连者；③排除癌症复发。对于一般情况良好者均于放疗后6个月～2年在局部麻醉下行鼻内镜手术。根据病情在鼻内镜下分别行筛窦开放术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦开放探查以及鼻腔粘连分离术等。术中发现绝大部分病例的鼻道有不同程度的组织粘连，其中11例窦腔黏膜有不同程度的水肿、增厚及脓性分泌物积聚。

2结果

13例均随访1～4年，参照海口会议鼻内镜手术疗效评定标准，治愈7例(53.8％)，好转5例(38.5％)，无效1例(7.7％)，总有效率92.3％。随访期间未发现肿瘤复发者，所有病例未发现手术后的并发症。

3讨论

鼻咽癌根治性放疗中，面颈联合野或颞耳前野的前界一般在耳前缘5～6cm，可照射到鼻腔后1／3～1／2。若加用鼻前野则全鼻腔都可受到照射，在照射量4OGy左右时即可出现与口咽黏膜相似的鼻腔、鼻窦反应。鼻咽癌根治性放疗量剂为70Gy，这些部位的粘膜不可避免地会受到辐射，继发鼻窦炎。Scott等[2]证实放疗大大降低了鼻黏膜纤毛的清除率，影响鼻腔、鼻窦黏膜的纤毛清除功能，从而引发鼻窦炎，认为窦内因素是致病的主要原因，放射引起鼻黏膜纤毛系统的损伤是发生放疗后鼻窦炎的病理基础，这是以往对放疗后发生鼻窦炎较一致的观点。我们通过鼻内镜观察发现绝大部分病例的中鼻道有不同程度的组织粘连和肉芽增生，如果不加以去除，就会妨碍鼻窦通气引流，使鼻窦炎长期不愈，这就是窦外因素。另外，恶性肿瘤患者的免疫功能受抑制，放疗可使其进一步受到损害。鼻咽癌放疗后鼻窦炎在临床上与一般鼻窦炎有明显的不同：①大部分患者中鼻道有组织粘连及肉芽组织增生；②鼻腔及鼻窦一般无息肉，术中均没有发现鼻腔或鼻窦息肉；③手术后术腔无囊泡，术腔的总体修复时间较一般的鼻窦炎快，这与放疗后粘膜的萎缩性变化有关。

本组病例在术前由于担心放疗后影响愈合，既往甚少采用手术治疗。但对于顽固性鼻窦炎，不能一味强调保守治疗，应仔细检查有无鼻中隔偏曲、鼻腔粘连或后鼻孔闭锁、窦口肉芽组织阻塞等，只有清除了鼻窦口周围的粘连和肉芽组织，才有机会使鼻窦炎痊愈或好转，将鼻内镜手术应用于NPC放疗后鼻窦炎性病变的诊治，效果良好，患者完全可以承受鼻内镜手术，我们的治疗结果表明，只要患者的一般状况良好，局限性的鼻内镜手术是安全有效和可行的。考虑到随着放疗后水肿的消退，鼻窦炎有好转及治愈的趋势，所以对于单纯性鼻窦炎，经过1年的观察或保守治疗无效后才选择手术更为合理，而且放疗后1年后患者也得到了较好的恢复，更适应手术的要求。对于合并鼻腔粘连的鼻窦炎患者，严重的鼻腔粘连，不但造成呼吸质量差，而且粘连时间越长，鼻窦炎就越严重。为解决鼻腔呼吸困难和避免鼻窦炎的进一步加重，只要患者的身体状况良好，在放疗后6个月后也可以考虑手术治疗。亦可以首先给患者做鼻腔粘连分离术，恢复正常的鼻腔呼吸通道几个月后再进行鼻窦手术。本组病例的手术时机大部分选择在放疗后1年以上。内镜鼻窦手术的优点是能准确评价窦腔及窦口鼻道复合体的病变，以较小的手术替代传统外科手术处理这些病变。实践证明，采用功能性内镜鼻窦手术，术中能尽量保存正常的鼻腔鼻窦黏膜，可达到较好的治疗效果[3]。

参考文献

1.周永，唐安州，李杰恩，等.鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察.实用癌症杂志，2002，17：63－65.

2.ScottP S，WarrenS，WilliamH S，et a1．Functionaland

morphological pathology of the nasal mucosa after radiation therapy．Laryngoscope，1995，105：380—382．

3.邹华，黄振云，黄晓明，等．鼻咽癌放疗后鼻窦炎内镜鼻窦手术治疗的临床观察．临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（5)：298—299．