胃肠间质瘤(GIST)的相关知识

根据2016年第2版NCCN指南，整理出以下胃肠间质瘤的相关知识点，请病友参阅。

1. GIST可起源于胃肠道的任何部位。最常见的好发部位是胃（60%）及小肠（30%）。其次是十二指肠（4-5%）和直肠（4%），很少一部分源于食管和阑尾。

2. 外科手术是局限型或潜在可切除型患者的首要选择。

3. 伊马替尼是转移性GIST患者治疗的首选。

4. 手术不能常规治愈GIST。50%的患者在切除之后可能复发或转移。

5. 5年生存率约50%。

6. 原发高危GIST复发的中位时间约为术后2年。

7. 是否对胃肠间质瘤(GIST)患者是否进行辅助性伊马替尼治疗，以及推荐治疗时间，原则上取决于每个个体的预后因子。

8. GIST患者的预后因子，最常用的是肿瘤大小和核分裂像（病理学参数）。其中，核分裂像比肿瘤大小更重要--凡50倍高倍视野中>5个有丝分裂细胞的患者，有高复发风险。

9. 凡患者肿瘤直径>3cm者，即可在伊马替尼辅助靶向治疗中获益—明显延长无复发生存时间（relapse-free survival,RFS），尽管总体生存时间（overallsurvival,OS）无明显改善。

10. 肿块>10cm的GIST，接受伊马替尼治疗期间，每年复发率约为9%。

11. 北欧的多项临床研究结果提示，在高复发风险患者，术后伊马替尼治疗36个月比12个月，明显改善患者的RFS和OS。接受伊马替尼治疗1年患者的复发率优于未接受治疗的患者；接受伊马替尼治疗2年患者的复发率优于接受1年治疗的患者；接受伊马替尼治疗3年患者的复发率优于接受2年治疗的患者。因此，专家组推荐，高危GIST患者术后应考虑至少接受36个月的伊马替尼治疗。

12. 长期应用伊马替尼的不利条件是，1）药物毒性的增加；2）治疗费用的增加。

13. 复发后患者可重新开始使用伊马替尼，但持续时间没那么重要。伊马替尼的二次耐药是影响患者总体生存的限制因素。

14. 高危复发患者，是指1）肿瘤大小>5cm；2）分裂指数>5核分裂像/50HPE；3）非胃部GIST；4）肿瘤破裂。

15. 大部分胃的GIST呈现惰性的生物学行为，而<2cm的肿瘤甚至被认为是良性的；小肠GIST比胃GIST更具有侵袭性倾向；结直肠GIST最常见于直肠；结肠GIST具有侵袭性的生物学行为，有核分裂像能力的肿瘤可复发或转移，即使肿瘤<2cm。

16. 对于胃部GIST<2cm者，超声内镜下有高危表现者，应完整手术切除；否则，可定期观察。

17. GIST完全切除术后（术前无伊马替尼治疗）的中危或高危患者，给予伊马替尼或观察（包括病史及体检，术后5年内每3-6年月腹部/盆腔CT检查一次，之后一年一次。

18. 舒尼替尼（索坦）应用，1）进展期GIST

19. 强烈推荐行KIT及PDGFRA突变检测。野生型GIST（无KIT及PDGFRA突变）应考虑检测琥珀酸脱氢酶基因（SDH）突变。、

20. GIST免疫组化CD117表达率95%，CD34表达率80%，DOG1。分子遗传学检测（酪氨酸激酶受体编码基因KIT及另一酪氨酸受体相关编码基因PDGFRA突变）阴性，应考虑进一步检测SDHB免疫组化染色，BRAF突变分析及琥珀酸脱氢酶SDH基因突变分析。

21. 晚期GIST患者，当具有外显子11突变时，将近90％的患者可从伊马替尼的治疗中获益；外显子9突变时，近50％的患者可从伊马替尼的治疗中获益；大部分具有PDGFRA突变的患者对于伊马替尼治疗反应良好；在无KIT及PDGFRA突变的GIST患者中，仅有一小部分获益于伊马替尼的治疗；在伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼的患者中，有指征使用舒尼替尼；而瑞戈非尼的使用指征，则是伊马替尼和舒尼替尼使用后疾病进展。

22. 手术切除GIST原则：1）因肿瘤很少出现肌浸润，所以扩大切除术（如全胃切除术）很少使用。部分或楔形切除而获得阴性切缘是恰当的。2）淋巴结清扫通常是不是必须的，因转移几率低，除非SDH缺失。3）GIST易碎，手术中应尽量避免破坏肿瘤的假包膜；4）术后病理切缘镜下阳性的患者，再次手术切除并无指征。5）应尽量避免并发症，避免复杂的多器官联合切除；6）直肠GIST应行保留直肠括约肌的手术。如果为了获得阴性切缘而行Miles，术前可给予伊马替尼；7）可行腹腔镜下手术切除；8）肿瘤移出体外时，需使用塑料袋避免肿瘤破裂及播散。

23. 伊马替尼停药后，要马上手术，术后能口服药物时，可立即重新口服。舒尼替尼或瑞戈非尼，则需停药一周方能手术，术后根据情况决定重新服药时间。

24. 绝大部分GIST（95％）表达KIT（CD117），近80％GIST在酪氨酸激酶编码基因KIT存在着突变；5-10％在另一个酪氨酸激酶受体相关编码基因PDGFRA存在着突变。大约10-15％的GIST无法检测出KIT及PDGFRA突变（野生型GIST）。其它高表达的标记物包括CD34（70％）、SMA（25％）及desmin（＜5％）。

25. 大多数的KIT突变位于跨膜区域外显子11，部分位于外显子9。PDGFRA的突变绝大部分位于酪氨酸激酶区域2外显子18，少部分位于外显子12及外显子14。所有GIST最常见的突变位点位于KIT外显子11，而KIT外显子9是小肠GIST比较特异的突变位点，PDGFRA外显子18在胃GIST比较常见。