鼻内镜下重度鼻中隔偏曲矫正的手术体会

【摘要】目的观察鼻内镜下重度鼻中隔偏曲的疗效。方法对31例鼻中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术。结果术后随访3~12个月，患者鼻中隔矫正理想，症状消失，无鼻中隔穿孔等严重并发症发生。结论对于重度鼻中隔偏曲，术前仔细研究，术中在鼻内镜下个体化精细操作，有利于达到手术的微创性和功能性。

【关键词】鼻中隔偏曲鼻内镜手术

鼻中隔偏曲是临床常见病之一，是指鼻中隔偏鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病。重度鼻中隔偏曲常因外伤引起，鼻中隔骨折后畸形愈合、瘢痕粘连、偏曲程度严重、鼻腔重度狭窄，给手术带来了较大难度，手术易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或因手术操作困难导致矫正不理想，术后患者症状没有明显改善。本文总结2013年1月~2014年12月我科收治的重度鼻中隔偏曲31例，体会如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

31例中，男29例，女2例，年龄20~56岁，病史5个月~28年，全部患者一侧下鼻甲代偿性肥大，部分患者双侧下鼻甲肥大，全部患者均持续性鼻塞，伴有头痛；部分患者反复鼻出血，其中1例因鼻出血严重住院治疗鼻内镜下止血时发现鼻中隔偏曲；1例患者反复鼻腔粘连外院治疗1年无效。纳入标准：①18岁以上；②鼻中隔偏曲相关的鼻塞症状持续至少3个月；③经过4周正规药物治疗，症状不缓解；④鼻中隔偏曲严重，鼻中隔最偏曲部位与鼻腔外侧壁接触或非常接近。

1.2治疗方法

1例患者因鼻腔狭窄无法表面麻醉行插管全麻，其余患者均在表面麻醉加局麻下行鼻中隔粘膜下切除术。下鼻甲肥大者均同期行一侧或双侧下鼻甲部分切除术，7例伴有鼻窦炎患者同期行鼻窦开放术。

2.结果

本组31例患者均一次手术成功，术后鼻中隔基本恢复平直。随访3~12个月，本组患者均感觉鼻腔通气顺畅，头痛、鼻出血症状基本消失，无鼻中隔血肿、穿孔及外鼻畸形等严重并发症发生，部分患者在短期内有结痂及鼻腔干燥，经对症处理后消失。

3.讨论

重度鼻中隔偏曲患者鼻中隔外观畸形、鼻腔重度狭窄，手术操作困难，术中易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或矫正不理想，术后患者症状得不到明显改善。与传统手术相比，鼻内镜下鼻中隔矫正术的优势已有报道｛1,2｝，对于重度鼻中隔偏曲手术操作更具有优势。对于此类患者，术前要仔细研究患者偏曲部位、类型，设计好手术方案。术中要精细操作，手术要针对不同患者进行个体化手术治疗,避免操作幅度过大导致粘膜撕裂。我们总结手术技巧如下：①切口处麻药要打好，要注射到粘骨膜下，既可以减少术中出血，又可以起到间接剥离粘骨膜作用，做切口时切开粘软骨膜即可，尽量不切透软骨。如果鼻中隔向左偏曲，为减轻粘软骨膜张力，剥离粘软骨膜，切口可以垂直向鼻底延长，呈“L”形切口。切口做得顺利，手术就顺利很多。②对于偏曲较重的嵴突或棘突，由于粘膜菲薄，张力较高，如强行分离，易剥破，不要急于分离突起处的粘软骨膜，先分离周围的粘软骨膜，以缓解张力。最好先分离相对容易操作的对侧的粘软骨膜，以保证对侧粘软骨膜的完整，因为偏曲较重的嵴突或棘突处的粘软骨膜很难保证不破裂，而且在对侧完全分离后，可以将偏曲处的骨或软骨骨折，这样偏曲较重的棘或嵴就很容易分离，既可以减少并发症的发生，也可以提高手术速度，缩短手术时间。③对于不规则的偏曲，不要等到两侧的粘膜完全分离后再切除偏曲的软骨或骨质，可采用边切除边分离的方法，一点一点进行，这样可以缓解张力，扩大手术空间，更好的看清偏曲部位粘连或错位情况，避免粘软骨膜撕裂。④对于鼻中隔软骨支架部分的偏曲，术中处理有一定难度，如切除过多会出现鼻尖及鼻梁塌陷等并发症，因此鼻尖部软骨及鼻顶软骨至少保留1cm以上，并且软骨与骨的连接要保持完整。⑤切除鼻底偏曲的骨嵴时，尽量用多关节鼻中隔骨咬骨钳，因其在咬除过程中的挤压作用，能使犁骨的滋养血管(主要源自切牙动脉)得以充分的受压、封闭，可有效地减少出血，而用骨凿凿除时血管呈完全开放状态，往往可引起较明显的出血。⑥术中切除鼻中隔软骨及筛骨垂直板，在缝合中隔切口前，尽量修直放回中隔腔粘膜撕裂处，既可以进一步防止鼻中隔穿孔，又可以增加中隔坚固性，防止术后中隔摆动。⑦对于鼻中隔偏曲并发对侧下鼻甲肥大者，我们常规行对侧下鼻甲部分切除。即使术前对侧鼻腔通气好，如果下鼻甲肥大较重，则应在鼻中隔矫正的同时切除对侧部分下鼻甲，以防止术后对侧鼻腔相应变窄而影响通气。我们遇到多例外院单纯行鼻中隔矫正术病人，术前对侧鼻腔通气良好，而未行下鼻甲手术，术后偏曲侧通气改善，而对侧出现不同程度的通气障碍。

参考文献

[1]游学俊，高起学，刘争，等．鼻内窥镜在鼻中隔高位、后段偏曲矫正术中的应用[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(9)：392—393．

[2]王荣光．内窥镜下鼻中隔成形术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：453--453．