宫外孕

l 早期诊断：B-US，血HCG，腹腔镜，后穹窿穿刺。

l PE：宫颈举痛，后穹窿饱满

l 正常妊娠

血HCG排卵后7-10天开始侧到，最初3天增加快，约1.7天增加1倍，4-10天约3天增加1倍，孕8-10周达高峰，动态观察两周至少增加66%以上

l 异位妊娠

血HCG水平低，倍增时间长，约3-8周，平均7周，需与先兆流产、难免流产鉴别

l B-US 输卵管环：卵巢外直径1-3cm

宫内有时可见假孕囊

l 血HCG〉6500mlu/ml，腹部超声可见孕囊

血HCG〉2000 mlu/ml，阴道超声可见孕囊

血HCG〉6500mlu/ml，宫内未见孕囊-----考虑异位妊娠

血HCG<2000mlu/ml，宫内见到孕囊------考虑异位妊娠

l 诊刮：刮出物送病理，若未见绒毛组织，次日复查血HCG，无明显下降或继续升高，则诊断为异位妊娠。

l 后穹窿穿刺：未见血≠无异位妊娠

l 孕酮测定

孕5-10周相对稳定

异位妊娠水平低，且与血HCG无相关性

血孕酮>25ng/ml，则宫内孕73.3%

宫外孕2.6%

自然流产44.9%

血孕酮5ng/ml，则宫内孕0.1%

宫外孕44.9%

自然流产59.5%

即血孕酮水平很低，应考虑宫外孕。

孕8周血孕酮<15ng/ml，提示异位妊娠。

l 血孕酮值

卵泡期 0.2-0.6

黄体期 6.5-32.2

孕7周 24.5±7.6

孕8周 28.6±7.9

l 诊断过程：尿TT，B-US，血HCG，诊刮：无绒毛就按异位妊娠处理，腹腔镜

l 治疗

1.资料来源及分组方法 1999年9月～2006年8月在本院妇产科经血β-HCG测定和阴道B超检查诊断为异位妊娠者249例，其中125例行保守治疗。所有患者都住院治疗，并按用药随机分为3组。A组：42例，采用MTX联合米非司酮治疗；B组：42例，单用MTX治疗；C组：41例，单用米非司酮治疗。3组之间在年龄、孕产次、停经时间、入院时血β-HCG值、包块直径等差异无显著性（P>0.05）。（1）有停经史或虽无停经史但有异常出血史，伴或不伴有腹痛；尿HCG阳性：(2)生命体征平稳，无活动性腹腔出血；(3)超声显示附件包块≤5cm，无血管搏动，直肠子宫凹陷积液≤3.0cm；(4)刮宫后血清β-HCG呈持续异常升高，血β-HCG<2000U/L；(6)输卵管妊娠未发生破裂或流产；(6)无肝肾功能障碍及血象异常，外周血白细胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；(7)无药物治疗的禁忌证。

2.治疗方法 A组：MTX 50mg/m2单次肌肉注射，1周后血β-HCG下降<15%重复给药1次，同时口服米非司酮100mg，12h 1次，连续3天。B组：MTX 50mg/m2单次肌肉注射，1周后血β-HCG下降<15%重复给药1次。C组：口服米非司酮100mg，12h 1次，连续3天。若观察过程中出现腹痛加重、内出血增加，则改用手术治疗。

3.疗效观察 治愈标准：(1)血β-HCG转为正常（<50U/L）；(2)腹痛、阴道流血消失；(3)B超提示盆腔内包块缩小≥30%。失败：有下列任1项者：(1)用药半月内出现输卵管破裂，急性内出血需手术者；(2)血β-HCG持续不降或反升高者；(3)盆腔内包块不缩小甚至增大者。

4.讨论：米非司酮主要是阻止孕酮与子宫内膜孕激素受体的结合，直接引起蜕膜缺血、变性而脱落，进而间接影响绒毛组织的血液供应。甲氨蝶令（MTX）属叶酸类似物，妊娠时滋养层细胞对MTX的抑制作用十分敏感，MTX主要是抑制滋养层细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落作用。其主要副反应是胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、口腔溃疡等，停药后可以逐步恢复正常，必要时给予对症治疗可以减轻症状。

MTX联合米非司酮可以使杀胚胎作用加强，促进胚囊坏死、吸收、血β-HCG降至正常的时间缩短，治疗后对输卵管通畅度影响非常小。本研究显示MTX联合米非司酮和单用MTX治疗异位妊娠两组都能明显缩短血β-HCG转阴时间和平均住院日，治愈率明显高于单用米非司酮。MTX联合米非司酮和单用MTX二者在治愈率无明显差异，但前者明显增加药物副作用，单用MTX肌肉注射治疗异位妊娠疗效好，副反应少。