抗乙肝治疗指南——新鲜出炉2017.5

世界最新诊疗乙肝观点

——2017版欧洲乙肝诊疗指南8个特点

在第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，世界最新版——2017版欧洲乙型肝炎诊疗指南正式发布，在此把一些新的观点给大家作一些分享，以飨读者。文章太专业，如果有什么问题，可以再解释。

1.慢性乙肝病毒感染自然史新命名

慢性乙型肝炎病毒感染，是乙肝病毒一个复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性乙肝病毒感染者都会发展为慢性乙型肝炎。

2017版欧洲指南根据肝脏炎症指标——谷丙转氨酶、谷草转氨酶异常，或者肝穿刺肝脏有明显炎症坏死及纤维化，加上病毒感染性指标（HBsAg、HBeAg、抗-HBe）大、小三阳性和HBV DNA复制，将这样一些患者诊断“慢乙肝”。反之肝功能正常或者肝穿刺组织无明显炎症的诊断为“慢性HBV感染”（HBeAg阳性或阴性）。

2.抗病毒治疗更积极

2017版指南对抗病毒治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。

如对于HBV DNA＞2000 IU/ml（HBeAg阳性或阴性CHB）者，只要转氨酶有任何程度的升高（ALT＞ULN）和（或）肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗；对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开始治疗；对疾病进展危险较高者[年龄＞30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝细胞癌（HCC）、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。

3.对核苷酸类似物的推荐意见更清晰

指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）的指南。2017版指南在对初治患者中使用核苷（酸）类药物（NAs）治疗时，推荐首选恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）。

而且在具体选用哪种核苷（酸）类药物（NAs）治疗时，对于>60岁、有肾功能损伤、骨病等不利因素者，推荐选择恩替卡韦（ETV）、替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF），若之前应用过拉米夫定，应优先选择替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）。

4.核苷酸类似物停药标准描述更清楚

乙肝表面抗原（HBsAg）阴转伴或不伴表面抗体（抗-HBs）出现是停药标准；对于无肝硬化的大三阳性慢乙肝患者，转换为小三阳、病毒（HBV DNA）阴性并巩固治疗1年以上，可停药，但要进行停药后监测；对于有肝硬化的HBeAg阴性CHB患者，如果病毒（HBVDNA）转阴3年以上、且能进行停药后监测，有些患者可停药。

5.NA应答不佳及耐药后的挽救治疗

如果接受恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药长期治疗、但乙肝病毒不能完全抑制的，建议换用其他药物或两种药物联合治疗。

6. 聚乙二醇干扰素（Peg-IFNα）疗程及提前停药标准推荐意见更明确

2017年版EASL指南对于聚乙二醇干扰素（Peg-IFNα）的推荐意见，对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的大三阳性或小三阳的慢乙肝，可采用聚乙二醇干扰素治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。

对于大三阳慢乙肝患者，治疗到12周时，如果表面抗原（HBsAg）定量仍大于20000 IU/ml（HBV基因B、C型）或无任何下降（基因A、D型），如果继续治疗，发生大三阳转换小三阳的机会很低，故可以停药；如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000IU/ml（HBV基因A、B、C、D型），继续治疗发生大、小三阳转换的机会也很低，故可以停药。

对于表面抗原（HBsAg）阴性的慢乙肝（基因D型）患者，如果表面抗原定量水平没有任何下降、且病毒下降幅度小于2 log10IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。

7.仍不推荐初始联合或序贯联合用药

指南不建议起始使用两种高基因耐药屏障的核苷酸类似物（ETV，TDF和TAF）联合治疗。也不推荐核苷酸类似物与干扰素起始联合治疗，其理由是，这些方案的总体获益人群比例过低，且增加了花费和副作用，因此应个体化权衡利弊。

8.特殊人群的治疗推荐意见更明确

肝硬化患者。对于失代偿期肝硬化患者，不管HBV复制水平高低，均应立即使用高基因耐药屏障药物、并同时进行肝移植评估，应密切监测药物耐受性和少见副作用（如乳酸酸中毒或肾功能受损，禁用干扰素）。

肝移植患者。为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用核苷酸类似物治疗；推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核苷酸类似物联合预防HBV复发；

化疗和免疫抑制治疗患者，应该筛查乙肝感染情况。对于表面抗原阳性者，应当给予恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸预防或治疗。对于表面抗原阴性但乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性者，如果其乙肝病毒再激活危险高，也应给予预防性治疗。

妊娠期抗病毒治疗的推荐。建议在妊娠早期筛查表面抗原。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用替诺福韦酯（TDF）。对于妊娠前已开始替诺福韦酯（TDF）治疗者，在妊娠期可以继续治疗；原来接受恩替卡韦（ETV）或其他核苷酸类似物治疗者，应换用替诺福韦酯（TDF）。对于所有高乙肝病毒水平（＞200000 IU/ml）或者表面抗原＞4 log10 IU/ml的妊娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。表面抗原阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。