百草枯中毒

百草枯中毒诊治规范

百草枯(paraquat，PQ)，百草枯是速效灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。是目前世界范围内使用最广泛的除草剂。但PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。是目前国内外急诊中毒面临的共同难题。

一、毒理学

1、百草枯化学名称1,1‘-二甲基-4,4’-联吡啶阳离子；

2、经口摄入后15%吸收，2小时血中毒物浓度最高峰，大部分经粪便排泄;小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,肺内浓度是其他组织的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。主要以原形经肾脏排泄。

二、口服致死量

1、一般认为20%百草枯原液10-20ml

2、最小致死量为1克或20%原液1ml

3、国外一组资料显示口服20%原液30ml以上全部死亡。

三、百草枯中毒机制

1、目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。

肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故肺脏损伤为最突出表现。

四、临床表现

1、局部症状：百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。

2、消化系统：

（1）口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难。

（2）剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。

（3）中毒后2~3日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。

3、肾脏：

（1）中毒后2-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高。

（2）严重者发生急性肾功能衰竭。

（3）早期肾损害预示预后不良。

4、呼吸系统：

（1）胸闷、呼吸困难、紫绀。

（2）大剂量服毒者可于24~48小时出现肺水肿、肺出血，常在1~3日内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。

（3）1~2周后可发生肺间质纤维化，呈进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，导致呼吸衰竭死亡。

五、百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：

1、第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。

2、第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。

3、第三阶段，一般在吞服后2-14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。

六、诊断

1、服毒史

2、早期临床表现

（1）剧烈呕吐

（2）口腔、咽部粘膜红肿疼痛

（3）皮肤污染

3、尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠

（1）变蓝色或绿色为阳性

（2）变黑表示百草枯浓度很高

一旦明确为百草枯口服中毒，即建议遵从下列流程治疗。

目前无特效解毒药，国内外资料显示，采用综合性的规范化的治疗有助于提高存活率，国外最高存活率为72%。

服毒量的评估

通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。

七、治疗措施

1.洗胃与导泻：

（1）口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。

（2）中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。

（3）中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。

2．血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：

尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。

血液净化治疗原则

早期、反复、长疗程、联合

密切监测血药浓度和胸部病变

3．肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。

4．抗全身炎性反应药物（临床显示有效的有血必净注射液和乌斯他丁）：一旦口服达致死量(>1g)即应开始血必净注射液的应用，血必净注射液50-100ml加入葡萄糖液中静滴，每日两次，持续使用14天。乌斯他丁疗程一致，两者联用效果更佳。

5．其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。

（1）通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。

（2）近年来比较确定的抗氧化剂、清除自由基药物依达拉奉应用于治疗。用法：30mg，每日两次静滴，疗程2-4周。

（3）其它药物也可试用：心得安为百草枯竞争性抑制剂，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。故心得安应4小时内应用，10-20mg，3/日。

（4）VitE 0.1，3/日。

（5）防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。

6．抗生素：

由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5g，ivgtt，1/日×5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。

7．吸氧及机械通气：

氧疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧化分压<40mmHg时才是给予吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。8．肺移植手术：

早期的肺移植以失败告终，原因是移植太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭。

近年的肺移植获得成功，都在后期进行手术，避开了迟发性肺损害的时间。

监测措施：

为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。

九、告知义务

1．告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。

2．用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。

十、PQ中毒预后判断

1.服毒量：通常认为，PQ的致死量为1~3g，一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。

2.空服与饭后服毒：前者预后不良，后者相对较好。

3.出现意识障碍或黄疸预后不良:PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。

4.周围血白细胞升高程度:百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。

5.肝肾功能受损时间和程度:出现损害越早，预后恶劣。

6.肺部病变出现的时间和范围：肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在1~3d内因ARDS死亡。