颅内动脉瘤手术夹闭的策略和技巧

徐锋. 临床神经外科杂志 2017;14(3):161-162. 动脉瘤专题讲座

尽管近年来颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅猛，显微外科夹闭手术因其能有效夹闭动脉瘤，保持载瘤动脉通畅，仍然是治疗颅内动脉瘤的重要手段。如何提高手术技巧，降低死亡率，减少并发症一直是同行们探讨的话题。笔者就颅内动脉瘤夹闭术的部分关键步骤，结合文献及个人经验进行探讨。

1. 外侧裂分离

侧裂分离技术是显微神经外科的基本功。对大脑中动脉瘤以及一些颈内动脉瘤（后交通起始部、脉络膜前动脉或者颈内动脉分叉部），手术中需要打开侧裂。大多数情况下，我们并不需要完全打开侧裂，只需要打开侧裂近端长10-15mm的部分。某些情况下，需要向远端打开更多的侧裂以获得更好显露，来保证对近端载瘤动脉的控制。如巨大大脑中动脉瘤，侧裂开放的范围通常从颈内动脉池到动脉瘤的远端。

典型的外侧裂浅静脉走形于外侧裂，引流入蝶顶窦或海绵窦。大多数的患者可以辨认额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干，分别引流额叶和颞叶的血流，因此侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行^[1,2]。在分离侧裂前，需要仔细观察外侧裂浅静脉的走形及属支，确定分离的解剖平面。有时很难确定分离的解剖层面，吲哚菁绿（ICG）荧光造影有助于鉴定额侧裂静脉和颞侧裂静脉^[3]。

首先，可用宝石刀或注射器针头挑开外侧蛛网膜，向颅底方向分离侧裂。通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部，因此在浅部分离侧裂时比较困难。Hernesniemi提倡Toth的水分离技术，即用注射器往侧裂中注入生理盐水，用来扩张侧裂^[4]。笔者不常采用此技术，往往习惯使用双极镊先进行钝性分离。双极镊有张开的自然趋势，可以用来有效、柔和地分离组织间隙。一旦进入侧裂池，脑棉可置于分离后脑组织边缘，轻柔施加压力牵开，从侧裂的连接组织可对其锐性分离。进入侧裂深部后向浅部分离时，变得相对容易。剪开额叶和颞叶之间粘连的蛛网膜，使分离侧裂浅部和近段更加容易。当侧裂完全打开后，可以清楚地辨认大脑中动脉的分叉和岛阈。

2. 动脉瘤的暴露

对于大多数动脉瘤，我们强调定位和尽快控制近端载瘤动脉。床突旁大动脉瘤需要暴露颈部颈内动脉和前床突磨除后的床突段颈内动脉^[5]；近端后交通动脉瘤需要切开镰状韧带暴露近端颈内动脉^[6]；胼周动脉瘤需要切开胼胝体膝部暴露大脑前动脉A2段^[7]；基底动脉分叉部动脉瘤有时需要磨除后床突暴露基底动脉主干^[8]。动脉瘤的邻近区域暴露后，应先游离载瘤动脉近端和远端，这样操作易于控制术中动脉瘤破裂出血。在识别出近端载瘤动脉之前，最好先搁置动脉瘤，暂不处理。对于动脉瘤体周围血管结构的操作必须在确保能控制近端载瘤动脉的情况下进行。

3. 临时夹闭

通常情况下，不必将动脉瘤体完全游离出来，而是将环绕和毗邻动脉瘤颈的动脉进行游离，完全暴露瘤颈。有时瘤体将瘤颈或载瘤动脉覆盖，不得不先游离瘤体。此时要特别小心，因瘤体顶壁较薄，易破裂出血。有时其表面有血凝块或粘连，解剖分离时可引起出血。使用临时阻断夹能为我们安全地锐性游离动脉瘤和毗邻血管提供帮助，但应尽可能缩短每次临时阻断的持续时间。对于年长、伴有动脉粥样硬化的患者，临时阻断的使用要更加保守。弯形临时阻断夹可能更适合于近端血管控制，而直形临时阻断夹更适合于远端血管控制。近端远端载瘤动脉均临时阻断适用于以下情况：动脉瘤伴血栓形成，切开瘤体清除其内血栓，将瘤颈夹闭；栓塞复发动脉瘤，取出瘤内弹簧圈夹闭瘤颈；动脉瘤体积较大，瘤内减压塑形夹闭。

4. 永久夹闭

瘤颈夹闭术（Direct neck clipping） 是颅内动脉瘤手术最理想的方法，既完全闭塞动脉瘤，又保持载瘤动脉通畅。围绕瘤颈锐性分离蛛网膜，然后用钝头探针轻轻插入瘤颈两旁，探出通道利于瘤夹通过。夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，单个永久夹的叶片长度应该为动脉瘤基底部的宽度的1.5倍。闭合时应缓慢柔和，避免粗暴急速松夹。当瘤颈较宽或瘤体形态不规则时，可在低电流下用双极电凝瘤体塑形。电凝时滴注生理盐水，防止镊尖与瘤壁粘着。

简单夹闭术（Simple clipping）适于小型或窄颈颅内动脉瘤，而大型、宽颈、解剖结构复杂的颅内动脉瘤通常需要组合夹闭术（Multiple clipping）。组合夹闭策略包括相交夹（intersecting clips）、堆叠夹（stacked clips）和重叠夹（overlapping clips）^[9]。相交夹闭通常第二枚动脉瘤夹与第一枚瘤夹成角，瘤夹尖端与第一枚瘤夹叶片或尾部呈锐角、直角或钝角。堆叠夹相互平行，第一枚动脉瘤夹夹闭绝大部分瘤颈，后续瘤夹尖端平行于第一枚瘤夹夹闭残余瘤颈。重叠开窗夹常从不同角度跨越第一枚直夹封闭瘤夹下方的残余瘤颈。Drake等^[10]应用串联夹闭法（tandem clipping）夹闭瘤颈，即第一枚开窗直夹夹闭远端瘤颈，第二枚短直夹堆叠夹闭近端瘤颈。Sugita等^[11]应用成角开窗串联夹闭技术（tandem angled fenestrated clipping）处理大型床突旁动脉瘤，通常使用多枚90度成角开窗夹。瘤夹叶片尖端相同方向串联夹闭，或相反方向对联夹闭。

5. 动脉瘤包裹

动脉瘤包裹（wrapping）或包裹夹闭（wrapping-clipping）适用于不能夹闭、切除或孤立的动脉瘤，如梭形、夹层或者血泡样动脉瘤等^[12]。包裹材料有肌肉片、明胶海绵、筋膜、脑棉和涤纶片等，将动脉瘤局部进行环绕包裹，再用动脉瘤夹将包裹材料夹闭加固，但需注意穿支血管的保护。包裹夹闭术不直接闭塞动脉瘤，不能彻底防止再出血。甚至可能引起颅神经痛、载瘤动脉狭窄、炎性肉芽肿等，其长期有效性及安全性值得进一步研究。

6. 术中动脉瘤破裂破血及处理

动脉瘤在暴露、分离和夹闭的任何步骤中均可能破裂^[13]。对于指向前方下方的前交通动脉瘤，大多与前颅底的蛛网膜粘连，脑压板对额叶的牵拉可能牵拉瘤体导致动脉瘤破裂，须分离外侧裂逐步牵拉，避免大幅度牵拉。部分后交通、脉络膜前动脉瘤，过早牵拉颞叶内侧面易导致动脉瘤破裂。指向外侧、与颞叶粘连的大脑中动脉瘤，应避免牵拉颞叶。一旦发生破裂，用大号吸引器循着出血吸引出血点，迅速暴露载瘤动脉，游离和处理动脉瘤。

动脉瘤破裂出血在游离时较常见，最可能原因为术者对相关血管解剖结构如动脉瘤体、瘤颈及重要穿支动脉等不熟悉。另外，钝性分离也是术中动脉瘤破裂的主要原因。应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性分离。未行载瘤动脉阻断时动脉瘤破裂，首先用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口。用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速完成血管解剖分离，暂时阻断载瘤动脉或永久夹闭瘤颈。某些情况下，可在瘤顶破裂部位采用临时夹闭技术止血，然后进一步分离并最终完成夹闭术。术者应避免盲目匆忙尝试直接夹闭动脉瘤，这样易导致动脉瘤颈撕裂，甚至瘤周穿支血管。相反，需在载瘤动脉近、远段临时阻断的情况下进行动脉瘤游离。在难以控制的出血情况下，通过静脉注射腺苷引起短时心搏骤停，形成低血压，能够有助于迅速分离和临时夹闭。

动脉瘤破裂出血在夹闭瘤颈时最常见。若瘤颈未完全暴露，术者尝试盲目夹闭会引起瘤颈撕裂。不全夹闭瘤颈可能导致出血，常见于瘤颈处粥样硬化斑块、垂直非平行于载瘤动脉夹闭、瘤夹选择不当等。若第一枚瘤夹未能充分夹闭，可以尝试第二枚长夹平行夹闭。若瘤颈处有粥样硬化斑块，开窗夹的应用可以增加瘤颈远端的闭合力。动脉瘤破裂多好发于瘤顶，而瘤颈撕裂最危险。瘤颈近端尝试夹闭会导致载瘤动脉狭窄或闭塞，瘤颈修补缝合困难且易造成撕裂加剧。特制的管状动脉夹（Sundt）夹套在动脉上，重塑载瘤动脉，缺点是直径选择不当可能引起瘤颈近邻的穿支血管闭塞。Spetzler等^[14,15]推荐脑棉夹闭技术控制瘤颈撕裂出血，将一小片脑棉覆盖于出血部位，动脉瘤夹跨越脑棉夹闭撕裂破口，并保持载瘤动脉通畅。若无法处理动脉瘤破口，可孤立破裂处载瘤动脉，并行颅内－颅外血管或颅内－颅内血管吻合。

综上所述，术前制定详尽的治疗计划，熟悉脑血管的显微解剖，具备熟练的显微操作技能，是获得动脉瘤手术成功的关键。