我在美国佛罗里达医院的访学体会

2016年12月至2017年5月，在医院和科室的支持下，我有幸在佛罗里达奥兰多医院普外科（Institute for Advanced Surgery，ISA ）和内镜介入中心（Center for Interventional Endoscopy， CIE）参加为期6个月的minifellowship training programm，获益匪浅。 佛罗里达医院（Florida Hospital）是隶属于Adventist Health System的私立非盈利医院，是佛罗里达州排名第一的医院（集团），这个医院是一个教会非营利医院集团，建于1908年，拥有21家医院及社区服务机构，注册床位2247张，医生2230人，雇员3.3万人。优势学科包括妇产科、儿科，外科，糖尿病、神经病学、消化内外科等专业。2014年，佛罗里达医院住院人数12.3万例，门诊50万例次，急诊40万例次，手术6.4万例，医疗年收入高达102亿美元，名列全美第四位。优势科室包括妇科、内分泌科、普外科、心血管、泌尿外科和内镜介入中心等。佛罗里达奥兰多医院紧邻医院集团的儿童医院、妇女医院、肿瘤中心和转化医学中心，它们共同组成了佛罗里达医院集团的主院区。

我在ISA和CIE的两位带教老师分别是Dr.Eubanks和Dr.Hawes，均是在各自研究领域享有盛誉的专家。Dr.Eubanks是原美国胃肠及内镜外科医师协会（SAGES）主席，《Mastery of endoscopic and laporoscopic surgery》主编，在GERD、食道裂孔疝和贲门失迟缓的腹腔镜手术治疗方面有很深造诣。Dr.Hawes是原美国消化内镜协会（ASGE）主席，超声内镜的先驱者之一，编写的教材《Endosonography》堪称经典，虽然年过花甲，仍然对新技术充满热情，乐于学习，而且花大量的时间教学。除此之外，我还在结直肠外科（Center for Colon & Rectal Surgery）观摩了Dr.Monson, Dr.Albert, Dr.Atallah和 Dr.Mancuso等人的手术，获益匪浅。

在我到达奥兰多之前，佛罗里达医院亚洲事务负责人Amy老师已经精心为我制定了个体化的进修学习计划（见图1），在她的帮助下，我很快就进入了学习状态。现就半年的进修体会，总结如下：

图1 佛罗里达医院为我制定的学习计划

1. 美国的医生培训制度和日常工作

美国医学生毕业后需要通过进一步的培训才能获得行医资质，首先需要通过全国的考试及各个医院的面试，match成功后才有机会成为一名医生。内科通常为3年的residency培训，毕业后可以从事家庭医师或全科医师。如果想成为一名专科医师，还需要3年的fellowship培训，相当于中国的专科培训，包括消化、肝脏、心血管、肿瘤等各个专业。如果还想从事更具挑战性的的工作，比如内镜介入治疗，那么还需要2年的advanced fellowship training。普外科的住院医师培训为5年，毕业后可从事普外科工作，如果想成为胃肠外科、心脏外科或者整形外科医师，还需要进一步的培训。

可以看出，美国医师的培训周期很长，但是它的培训制度非常完善，能够确保每个培养出来的医师具备相应的水平。在佛罗里达医院一般是一个Attending带一个Resident或者一个大教授带一个Fellow或senior resident手术，包括腹腔镜结直肠、腹腔镜肝切除术都是这样，所以培训医师的动手机会很多，加之美国的医生都是百里挑一的，配上好的培养制度，进步飞快。

我所在的普外科每天五点半开始交班，六点在住院总医师带领下查房，十几个病人分布在不同大楼不同病区，chief resident Stephenie是个女孩子，穿着高跟鞋健步如飞，后面人一溜小跑，真佩服她能记住每个病人的位置。住院医师与患者的交流也是从问好开始，一般都是sweet heart等等称呼，结束时候也要问候，have a nice day等等，出院的患者都会要求随访，又不舒服随时可以打医院的电话，有专门的部门接待。在这里也看过住院多次手术的，也有出院后不好又回来的，但所有患者及家属都是非常尊敬医生，在病房里没有看到对医生和护士大呼小叫的，让人羡慕。七点回病房参加attending Dr. Bloom主持的交班，由medical students进行病例汇报，resident补充，中间各种提问，十分认真。每周五的7点会议室开始morbidity and mortality conference，通常Dr.Eubanks七点钟就坐在会议室，attending都是西装革履，感觉特有范，由住院医师汇报经管病人的并发症或死亡病例，大家一起讨论，总结经验。会议结束，直奔手术室，这里的大小医生很早就来上班，medical student四点多开始就工作了，所以有的医生手术安排在七点半开始。

每周二下午是Dr. Eubanks的门诊，Dr. Eubanks是治疗胃食管反流疾病和贲门失迟缓的外科权威专家，通常他的预约患者都是其他医院转诊或由其他医师推荐而来，一般看3-4个患者，有严格的预约制度。门诊很注重患者的隐私，工作人员会把患者安排在独立的诊室等候医生。所以这里门诊和国内的不一样，没有人山人海排队挂号、排队就诊、排队付费，没有药房排队拿药，因为医院压根没有药房，实现了医药分家。我们国家的医生培训制度、医疗改革其实就是学习美国，规范化培训其实就相当于美国的住院医师培训，专科培训相当于美国的fellowship，分级诊疗、家庭医生那就更是一模一样了，就是待遇还没能和国际接轨。这里门诊就像和朋友约会碰面，非常安静。Dr. Eubanks每次都是敲门进去，然后和患者及家属问好，做自我介绍，顺便介绍一下来自中国的Dr. LI，大家握手致意后才开始问病情。美国医生非常注重形象，特别是门诊，都是西服衬衣领带，或者白大衣衬衣领带，与患者交流特别有耐心，会直接告诉患者病情及治疗方案，最后要确认患者没有任何问题了再结束对话，相互问好后离开。

2. What I have learned in Institute for Advanced Surgery

在外科，我跟随Dr. Eubanks接触到了一个全新的领域，即胃食管反流病（GERD）、食道裂孔疝和贲门失迟缓的微创手术治疗。为了能够让我系统的学习这些疾病，Dr. Eubanks先把我送到了内镜中心学习食道测压和24小时pH监测，学习如何解读报告并指导手术。

在半年期间，我观摩了Dr. Eubanks的几乎所有手术，包括腹腔镜食道裂孔疝修补术、腹腔镜食道下端肌切开术、腹腔镜下各种抗返流手术、腹腔镜Roux-en-y胃空肠吻合术等等。

Dr. Eubanks特别对我强调对于GERD的治疗，手术只是其中一个环节，更为重要的是如何选择病人，以及如何为病人选择恰当的抗返流手术。通过6个月的门诊、病房和手术室的观摩学习，我掌握了食道裂孔疝的腹腔镜治疗要点和Nissen，Toupet，Dor三种不同抗返流手术的适应证。

更为重要的是，在跟随Dr. Eubanks学习期间，他与患者和家属的谈话艺术深深影响了我。在门诊、手术前、手术后，Dr. Eubanks都会与患者和家属充分交流，让患者及家属明白得了什么病、为什么要手术、采用什么手术方案、术中的情况以及术后的注意事项，在充分交流的前提下，医患关系十分融洽，这也是非常值得中国医生学习的一点。Dr. Eubanks是一位令人值得尊敬的医生，跟随他的学习经历让我获益匪浅。此外，在学习期间，我有幸参加了两次机器人模拟培训，掌握了机器人手术的基本操作要点和技巧（图2）。

我与Dr. Eubanks及Dr.Hawes

参加机器人模拟培训

获得Dr. Eubanks签发的资质证书

3. What I have learned in Center for Interventional Endoscopy

CIE是全美最大的内镜介入治疗中心之一，共有4名医生和1名Fellow，在 Dr.Hawes和Dr.Varadarajulu的带领下，CIE的超声内镜手术量连续3年排名北美第一名，ERCP数量也名列前茅。Dr.Hasan和 Dr.Navaneethan也都是经验非常丰富的医生，非常全能，从EUS、ERCP、EMR到小肠镜都可以熟练完成。

佛罗里达奥兰多医院的内镜介入中心目前有4个操作间，每天的操作例数在30例左右。60-70%操作都是胰腺或肝胆占位的细针穿刺（EUS-FNA）、复杂的ERCP病例等。作为一名开展ERCP工作的外科医师，在CIE学习期间，我观摩了很多全新的技术，也学习到了很多小的技巧，在ERCP方面主要学习了：

1) 困难插管针状刀预切开技术（胰管支架置入法）

2) 困难插管透视下引导技术

3) 壶腹部肿瘤内镜下切除术

4) 胰腺分裂的诊断和内镜治疗

5) SPYGLASS的操作技巧

6) SOM（Sphincter of Oddi Manometry）

此外，EUS作为近年来发展迅猛的一项技术也引起了我的兴趣，因为没有超声内镜的基础，在半年期间，我投入很极大的精力和时间学习胆胰系统的诊断性EUS及介入性EUS技术，包括：

1) EUS-FNA

2) 胰腺占位活检

3) 胆道占位活检

4) 肝脏占位活检

5) 腹腔淋巴结穿刺活检

6) 肝内胆管穿刺引流

7) 肝外胆管穿刺引流

8) 胰腺假性囊肿穿刺引流

9) 胰管穿刺引流

10) EUS-CPB

CIE除了肩负繁重的临床工作，还开展了很多临床研究。内镜中心有4人的专职研究团队，包括1位生物统计学家（来自中国的朱祥老师）和3位研究协调员（Research Coordinator），这样一个优秀的团队为CIE的临床科研发展奠定了扎实的基础。在6个月的学习期间我与CIE的各位老师建立了深厚的友谊，并获得了Dr.Hawes和Dr.Varadarajulu签发的学习证书。

我与Dr.Varadarajulu和Dr.Bang

我与Dr.Hawes

我与Dr.Navaneethan

我与Dr.Hasan

Dr.Hawes和Dr.Varadarajulu签发ERCP和EUS的学习证书

4. What I have learned in Center for Colon & Rectal Surgery

佛罗里达医院胃肠外科实力雄厚，Dr. Monson，Dr. Albert和Dr. Atallah是经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）技术的倡导者和推广者，每年都会举办6-8次TaTME培训班，培训全国各地的结直肠外科医师。作为进修医师，我有幸参加过三次培训班，并成为第一个获得TaTME资质证书的中国医生。Dr.Albert的经肛门操作还是很有特点的，需要特殊的牵开器械和腔镜辅助设备，从肿瘤远端直肠内切开肠壁，然后沿直肠系膜向上游离，直至与腹腔游离的层面贯通，整个操作非常漂亮，对术者要求比较高，需要找到正确的解剖层面，否则达不到TME的要求。

我与Dr.Albert

Dr.Albert签发的TaTME资质证书

Center for Colon & Rectal Surgery的手术以腹腔镜和机器人结直肠手术为主，病种主要包括肿瘤和炎症性肠病两种，不论是教授还是Fellow，在游离过程中层面的寻找都十分准确、快速，特别是这里的手术只有两个术者参与，没有camera holder，可能也是为了更好的培训Fellow吧。

Center for Colon & Rectal Surgery每周二7点举办的Tumor Board也是我学习计划的一个重点，相当国内的MDT，参加的医师有病理科医生、放射科医生、肿瘤科医生和外科医生，大家一起讨论病例，为患者制定治疗方案，包括新辅助放化疗、术后放化疗等，确保患者得到最恰当的治疗。

5. The meetings I attended in US

在佛罗里达医院学习期间，我利用一切机会参加各种学术会议，包括内镜、腹腔镜、肝胆、胃肠等各个方面，其中国际性的会议两个：SAGES和DDW，了解了腹腔镜和内镜技术的进展和最前沿的学术进展。但给我留下最深印象的还是佛罗里达医院举办的内镜会议Annual Advanced Endoscopy Fellow Symposium、 微创外科会议 North meets South和结直肠外科会议TaTME Course。这些小规模的会议都有手把手的培训，使用最先进的器械和设备在大师的指导下进行腹腔镜和内镜的模拟操作。

2017.1.12-1.14 1st Annual Advanced Endoscopy Fellow Symposium Orlando

2017.2.9-2.10 North meets South Orlando

2017.2.24 1st Annual Hepatobiliary Course：Medical and Surgical Updates Orlando

2017.3.9-3.10 TaTME Course Orlando

2017.3.22-3.25 SAGES Houston

2017.5.6-5.9 DDW Chicago

在佛罗里达医院6个月的短期培训是一个难忘和特殊的经历，会促进我归国之后更加努力的工作，将所学到的知识和技术在我院开展，为患者提供更加优质的医疗服务。