非胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸的手术策略（实用医院临床杂志[J].2011,8(2):77-79）

非胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸的手术策略

徐冰 曹李明 王学军 杨纲 刘文英*

（四川省医学科学院＆四川省人民医院小儿外科，成都 610072）

*通讯作者（correspondence author）, Ｅ-mail: wenyingl@126.com

【摘要】 目的 探讨不用胸腔镜辅助的Nuss手术治疗漏斗胸的手术方法和治疗经验。方法 非胸腔镜辅助下对36例漏斗胸患者行Nuss手术治疗，其中男29例，女7例。年龄3岁2个月～19岁5个月,平均7岁6个月。结果 36例患者均顺利完成手术，无术中严重并发症发生。手术耗时平均40分钟左右，平均出血10ml左右。结论 非胸腔镜辅助Nuss手术安全可行，并且不用进入胸腔操作，手术创伤更小，耗时也更短，微创效果更好。

【关键词】 漏斗胸 NUSS手术

Non-thoracoscopic Nuss procedure for correction of pectus excavatum. XU Bing，CAO liming, WANG xuejun, YANG gang, LIU Wenying. Department of Pediatric Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People’s Hospital. Chengdu 610072,China

【Abstract】 Objective To review our experience in correction of pectus excavatum. with non-thoracoscopic Nuss procedure Methods 36 patients with pectus excavatum were surgically corrected by non-thoracoscopic Nuss procedure.There were 29 boys and 7 girls whose average age was 7 years and 6 months(from 3 years and 2 months to 19 years and 5 months). Results The operation in all patients had been performed successfully without any severe complications The average time of operation was 40 minutes. The average bleeding volume during procedure was 10 ml. Conclusion Non-thoracoscopic Nuss procedure for correction of pectus excavatum is safety for the patients. It is unnecessary to procedure into thoracic cavity so that it is lesser trauma, shorter time for the operation.

【key words】pectus excavatum Nuss procedure

由于Nuss手术矫治漏斗胸具有微创和美观的优势，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广。2010年6月到2010年12月我院行非胸腔镜辅助的Nuss手术治疗漏斗胸患者36例，均取得了良好的效果。现将手术方法、适应证的选择、并发症及我们的治疗经验介绍如下。

资料和方法

本组36例中男29例，女7例。年龄3岁2个月～19岁5个月，平均7岁6个月。其中2例为复发漏斗胸，余均为初次手术，2例有轻度继发性脊柱侧弯，1例合并房间隔缺损，胸廓指数（Haller index，胸廓最凹陷平面处的左右横径和前后径之比值）在3.9～12.1之间。所有患者除术前常规血液检查外，均行Ｘ线胸片、ＣＴ及超声心动图检查，大龄患者行心电图及肺功能检查，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。

本组手术指征包括以下2个或2个以上标准 :(1 )ＣＴ检查胸廓指数大于3.20；(2 )肺功能提示限制性或阻塞性气道病变，小气道通气受损和通气储备功能的降低；(3 )心电图、超声心动检查发现心功能损害； (4)漏斗畸形发展并且合并明显症状；(5)漏斗胸外观的畸形使病儿产生心理以及精神问题。

手术采用气管插管静脉复合麻醉。常规消毒铺巾后，于胸壁最凹陷处平面的两侧腋前线与腋中线之间分别做2～2.5CM长横切口，电刀切开皮下及胸壁肌层，用手指在肋骨浅面钝性潜行游离至胸骨旁，在胸壁最凹陷处胸骨左侧肋间隙平面用长弯血管钳钝性分开肋间肌，导引器经此紧贴肋骨、胸肋关节及胸骨背面由左向右侧潜行游离，至导引器穿到对侧肋间隙，此时将导引器头端尽量伸向前上突出于胸壁外，直视下见无重要血管及脏器等组织牵绕后，将导引器头经此穿出，将已事先根据病员胸壁轮廓预制成形的Nuss钢板系于穿出的导引器头端，回拖导引器将Nuss钢板一端穿过此间隙至胸壁外，将Nuss钢板翻转180゜，两端分别置于肋骨浅面（肌肉深面），根据患者情况加用Nuss固定翼1－2片妥善固定，两端分别用胸壁肌肉覆盖，逐层缝闭切口。所有患者术后均给予药物镇痛，并予抗生素预防感染。

结果

本组36例患者均顺利完成手术，无手术死亡、发生大出血及胸腔脏器损伤等危险并发症。手术耗时平均40分钟左右，最短25分钟，最长70分钟（安放2只Nuss板），平均出血10ml左右。有5例患者术后照片发现极小量气胸，1例术后胸片示有少量反应性胸腔积液，均未予特殊处理，在术后一月左右复查时，已完全消失；1例外院Nuss术后一年左右复查时发现钢板移位（倾斜），致漏斗胸复发，予以再次手术调整安置原固定钢板后改善；1例10年前行传统漏斗胸胸骨上举术后复发，本次行Nuss手术矫正畸形，外观满意。全部患者术后均未安放留置胸腔闭式引流管，未出现伤口感染，恢复顺利，术后5～7天左右出院。32例获得术后1～6月的随访，患者疼痛消失，活动量增加，患者和家属满意矫形效果。

讨论

1998年Nuss首先介绍了无骨切除矫正治疗漏斗胸的方法^[1]。Nuss手术与传统漏斗胸手术相比无需前胸壁的大切口，手术伤口小而隐蔽、不需切断及广泛游离胸壁肌肉，不需肋软骨或胸骨切除，手术时间短、出血少、恢复快，能长期保持胸部伸展性、柔韧性和弹性^[1,2]。由于Nuss手术矫治漏斗胸具有微创和美观的优势，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广。目前已成为漏斗胸矫形的首选手术方式。

漏斗胸患者最佳手术时机的选择和手术方法的改进已经成为国内外关注焦点。国外文献资料一般认为6～12岁是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机^[1,2,3]。国内文献报道的手术年龄多为3～15岁^[4,5,6]。在实际的临床工作，我们掌握的Nuss手术的最佳年龄是3～12岁，但年龄并非手术选择的绝对因素，应根据患者漏斗胸严重程度，相关症状及患者主观意愿谨慎选择。小患儿骨质软、肋软骨长，便于微创矫形，小年龄患儿漏斗胸畸形常呈对称性，随着年龄的增长可出现非对称性并伴有胸骨的旋转，部分出现脊柱侧弯及其它继发畸形，增加了手术难度，降低了手术效果。小患儿对疼痛相对不敏感，可减少术后疼痛引发获得性脊柱侧弯等不良反应。本组中3～6岁年龄段患者术后效果最为满意。而胸部畸形严重、症状明显者可考虑提前手术治疗，避免严重畸形对肺发育的影响。手术指针除要考虑漏斗胸对心肺功能的影响外，心理以及精神问题也是手术矫治的重要依据，较年长的患儿（＞12岁）往往表现出更为明显的精神障碍^[7]，此类患者手术要求强烈。本组5例患者年龄大于14岁，其中2例大于18岁，手术效果满意。

对称性的漏斗胸，是Nuss手术的最佳适应证，因为此类患者Nuss钢板置入后位置稳定不易移位，前胸壁撑起后两侧对称，外观饱满。广泛对称性的漏斗胸，尤其年龄较大合并扁平胸的患者可以考虑置入2根Nuss钢板或斜形置入钢板，两侧错开1～2个肋间隙，本组2例扁平胸患者置入2根Nuss钢板，1例合并扁平胸患者斜形置入钢板均取得了较满意的外观效果。大年龄组中严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷严重的漏斗胸患者，术后外观仍有明显改善，但相对不如其他患者^[3]，其手术方式有待于进一步改进。本组多数患儿一般仅在一侧胸壁安放固定片，均可达到固定效果，但由于大于12岁患者胸壁肌肉、骨骼力量更大而强，活动量也较大，为减少此类患者钢板移位风险，则常规安放2只固定片双侧固定，还要强调术后三月内需限制其活动量，尤其不能剧烈活动。

国内外报道的Nuss手术分为胸腔镜辅助下手术和非胸腔镜辅助下手术两类^[8,9,10]，本组病例均为非胸腔镜辅助下实施手术，不需在胸腔内进行操作，钢板也不进入胸腔，而是在胸膜外左侧入路置入胸骨后。本组术后均未留置胸腔闭式引流，术中术后也未发生意外的胸内器官严重损伤，患者均取得了满意的效果。本组36例手术病员资料显示，由于不需进入胸膜腔操作而避免了额外的胸膜腔损伤，我们认为非胸腔镜辅助下实施Nuss手术的方法安全有效，同时减少了手术时间和失血量，并且一旦发现钢板位置不合适，更方便肋间隙的更换。非胸腔镜辅助Nuss手术避免损伤的要点是操作要仔细，术前一定要作CT扫描检查，根据扫描CT图像显示的胸壁轮廓及其与纵隔的间隙，选择恰当的位置将Nuss导引器穿入适当肋间隙，导引器穿肋间隙时，宜距两侧胸骨边缘一定距离，并且穿刺时紧贴肋骨、胸肋关节及胸骨背面由左向右侧潜行进行，导引器头到对侧肋间时，应直视下仔细观察确定无重要血管及脏器。如果怀疑有气胸可能，应立即处理，不致发生严重问题。本组病例根据上述原则要点施行手术，均顺利完成。对于复发性漏斗胸，一般认为由于胸腔内有粘连，应用胸腔镜辅助进行手术以防损伤，但本组2例复发者，掌握上述要点后，仍然在非胸腔镜辅助下安全完成手术。当然，如果有导引器穿刺困难，或怀疑可能有意外损伤发生者，仍不排除用胸腔镜辅助或探查。

Nuss手术后的并发症，国外文献报道可高达21%～67%^[9-12]，国内报道一般低于15%^[4-6,8]，并有逐步降低的趋势，这可能与Nuss手术逐步发展成熟及并发症判断的标准不同有关。Nuss手术术后并发症包括气胸、钢板移位、胸腔积液、心包积液、心脏损伤、胸廓内动脉假性血管瘤和术后获得性脊柱侧弯等^[3,8-13]。最常见的并发症为气胸。本组有5例X片见有极少量气胸，1例患者术后胸片一度显示胸腔有少量反应性积液，均未予特殊处理，术后一月复查胸片见积气积液已完全消失。本组无1例发生大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症。随访患者未发现有获得性脊柱侧弯。

Nuss手术是漏斗胸治疗史上具开创性的重要变化。其手术技术的改进，根据不同患者采用的个性化治疗方案值得进一步探讨。术后钢板常规留置2～4年^[8-10,14]，大龄患者、重度漏斗胸或术后复发患者，钢板留置时间应适度延长。本组病例手术近期效果满意，远期效果有待长期随访。

参考文献

1 Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545-552.

2 Hebra A, Swoveland B, Egbert M, et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J Pediatr Surg. 2000;35(2):252-7; discussion 257-8.

3 Engum S, Rescorla F, West K, et al. Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2000;35(2):246-51; discussion 257-8.

4 汤绍涛,王勇,毛永忠,等. 胸腔镜下Nuss手术治疗小儿漏斗胸38例报告. 中国微创外科杂志, 2006,6(09):683-685

5 曾骐,彭芸,贺延儒,等. Nuss手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告). 中华胸心血管外科杂志 , 2004,20(04):223-225

6 曾骐,张娜,范茂槐,等. Nuss手术与改良Ravitch手术的对比研究. 中华小儿外科杂志 , 2005,26(08):397-400

7 刘文英,王永刚,唐耘熳,等. 漏斗胸患儿心身健康调查. 实用儿科临床杂志,2005,20(02)：178-179

8 刘文英,徐冰,吉毅,等.非胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸.中华外科杂志. 2008,46(8):567-569

9 Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Ann Surg. 2010,252(6):1072-81.

10 Nuss D, Kelly RE Jr. Indications and technique of nuss procedure for pectus excavatum. Thorac Surg Clin. 2010 ,20(4):583-97.

11 Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE Jr, et al. Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J Pediatr Surg. 2002;12(4):230-4.

12 Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg. 2004;39(3):391-5; discussion 391-5.

13 Park HJ, Lee SY, Lee CS, et al. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann Thorac Surg. 2004;77(1):289-95.

14 Croitoru DP, Kelly RE Jr, Goretsky MJ, et al. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg. 2002;37(3):437-45.