下颌骨肉瘤误诊为面部感染一例

患者，男，52岁，汉族，农民。2个月前无明显诱因，常感右面部肿胀，疼痛未予治疗。一个半月前，感面部肿痛加剧，常伴前额部阵发性放射样剧痛，难以忍受，遂就诊于当地县医院。县医院以面部感染、冠周炎收住院。

入院后予以抗炎止痛，脓肿切开引流治疗（患者诉切开后无脓，但有较多的血样液体流出）效果不佳，疼痛加剧。2d后又拔除右下第三磨牙，拔牙后告之此牙无牙根。疼痛无缓解，拔牙3d后面部肿胀加剧，伴张口困难，阵发性颌部疼痛间歇时间明显缩短，持续时间长，放射样疼痛更为剧烈，县医院继续予以抗炎止痛治疗，无效，遂来本院就诊。

检查：一般情况好，颌面部左右不对称，右面部以下颌角为中心肿胀明显，局部轻度充血，体温较高，未触及乒乓感及波动感，肿胀区中央扪及一（5×3） cm2的硬块，质硬，界不清，压痛（++），右髁状突动度减弱，右外耳道冲击感减弱，右耳屏前压痛（++），张口度2 cm。右下磨牙区龈颊沟膨隆，无波动感，右下第三磨牙拔牙窝内充满了结节状，暗紫色的新生物。右下第一、二磨牙松动（++）。

下颌曲面断层片示右髁状突，喙突及右下颌角及升枝处骨质呈弥漫性破坏，边缘不清，骨膜反应重，无新骨形成。术后病理诊断为：颌骨骨肉瘤。

讨论

颌骨骨肉瘤占全身骨肉瘤的5%，好发于30岁左右的青少年，男性多于女性。主要临床表现为局部肿块，疼痛和牙齿松动。颌骨骨肉瘤发病率低，临床少见。

分析本病例误诊原因大致有下面几个方面：

（1）颌骨骨肉瘤临床发病率很低，医师对此病缺乏认识。

（2）诊治过程中思路单一，缺乏严密的逻辑推理。炎症是绝大多数面部肿痛的致病因素，但并非唯一，本病例的首次诊治过程中，始终围绕着炎性反应进行。以面部感染、冠周炎收入院，抗炎止痛治疗后，肿未消，痛未减，未分析原因，即行脓肿切开引流。切开后，只有血性分泌物，无脓，未作进一步考虑，继续抗炎止痛治疗无效，未查明真正原因，盲目将右下第三磨牙当成了病源牙拔除，导致张口困难病情加重，在整个治疗过程中治疗后的结果与之前的目的均不相符，但未能引起经治医师进一步拓宽思路，探究原因，仍继续抗感染治疗结果肿痛更加剧烈，疾病向更为严重的方向发展。

（3）医师诊治过程中缺乏强烈的责任心，仔细的查体和必要的辅助检查。表现在以下几个方面：①做脓肿切开前如能认真查体，掌握脓肿切开的适应征，明显的波动感是不会轻易切开的。②拔右下第三磨牙前如能认真地查体，就会发现右下第一、二磨牙也松动，为什么松动？此时如果行根尖片检查就会发现此牙无牙根，骨质有溶骨现象。③牙根的形成是牙齿萌出的动力，此牙无牙根，有违常规，仔细观察牙冠下方，是易发现根吸收的，为什么吸收？联想至面部肿痛，抗炎治疗后无效，做一下颌骨的曲面断层片或侧位片是很容易发现下颌骨骨质破坏的。④拔牙后，症状加重，伴张口困难，如能查看拔牙窝的情况，充满了结节状的暗紫色的新生物，而不是凝血块，提示了拔牙窝的异常现象。

误诊的预防：（1）加强临床医师对此病的认识，掌握本病的临床特点；（2）临床医师加强责任心，认真查体，在诊治过程中多一些客观体征，少一些主观臆断，对一些诊断不明的疾病，试验性治疗效果不佳时，要复习病史，完善检查，拓宽思路，勤于思考；（3）在诊治疾病过程中，要善于运用合理的辅助检查协助诊断，本病例中，如果医师在患者首次就诊即行下颌骨的X线检查，那么对于诊断大有帮助。

来源：临床合理用药2014年7月第7卷第7期中