甲状腺癌侵犯喉气管的处理

由于环境的影响及甲状腺B超检查的普及，甲状腺癌的检出率非常高。虽然大多数都是早期癌，处理相对简单，但也有部分患者由于复发或发现较晚，甲状腺肿瘤已侵犯喉气管，甚至引起呼吸困难。这些患者处理起来相对非常棘手。

根据甲状腺癌侵犯喉气管的深度，我们将其分为三型：1.腔外型：肿瘤侵犯范围超出甲状腺腺体包膜与喉气管外膜形成癌性粘连；2.腔壁型：侵入气管软骨或穿透至黏膜下固有层；3.腔内型：穿透黏膜至气管管腔。

通过术前评估肿瘤侵犯喉气管的范围和程度及患者全身情况，制定患者的手术方案。

1)喉气管表面肿瘤削除术：适用于甲状腺癌对喉气管浅表性、局限性侵犯者（腔外型）。将肉眼可见的肿瘤病变从消化道或气管外壁剔除，必要时可同时切除部分消化道或气管外壁层，对肿瘤进行清扫，基本上保留组织器官的结构和功能完整，无肉眼可见的残留病变，术后病检切缘阴性。对于切除甲状腺后气管壁、甲状软骨有部分肿瘤残留者，用刀片、电刀去除深部的气管壁，保留气管内膜，由于气管壁无缺损，不予再修复；甲状软骨有肿瘤残留者去除甲状软骨外膜甚至甲状软骨，若喉腔粘膜无缺损，直接缝合关闭创口。由于没有损伤气管及喉腔黏膜，一般不会影响患者的呼吸，但要注意气管壁是否软化。如有软化容易导致气管塌陷，需要将软化的气管与带状肌或胸锁乳突肌缝合牵引，必要时放置T管以支撑。

2)气管袖状切除端端吻合术：适用于肿瘤侵及气管腔内长度超过1个气管环，且侵及气管腔内气管环周超过1/2者，术中于肿瘤外约1.0cm切除3-6个气管环后，将喉与下方气管或者气管与气管行端端吻合，吻合时注意张力大小。术后绝大多数患者都可以获得正常呼吸及发声。

3)气管部分切除重建修复术：适用于肿瘤侵犯未及整个气管环周的1/2者。对于病变长度大于1cm者并且缺损宽带小于气管环周的1/3时可于切除病变后拉拢缝合气管，或与气管切开去除部分气管壁一样留有空洞，不用邻近组织修补而由带状肌支撑，或放置气管套管。如果气管受侵较广泛，侵犯至软骨且上下缺损较长，但未超过中线至对侧气管环时，气管壁需切除范围较大时，可行窗状切除后采用胸锁乳突肌或锁骨膜瓣、胸大肌肌皮瓣修复，同时多需同时植入T管，6-12个月后根据气管恢复情况拔除T管。多数患者可恢复正常呼吸及发音。

4）喉部分切除重建修复术：适用于甲状腺癌侵及喉者。一侧甲状软骨或甲状软骨前部受侵犯时选择喉部分切除术。喉部分切除后其发声受到一定的影响，部分患者可能发生喉狭窄导致不能正常呼吸而需要带管。侵及喉和气管的范围广泛者，以及气管软骨环受侵范围>6个环(病变长度>3cm)，上下吻合困难时行全喉切除术，并于气管下端行气管永久性造瘘。由于喉全切除，患者不能正常发声，部分患者可通过锻炼进行食道发音，其他患者需要电子喉等辅助发音。