结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗

在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的病人外，均建议应用新辅助治疗，尤其是肝转移灶体积较大、转移灶数量较多、同时性肝转移或原发灶淋巴结可疑存在转移的病人。全身化疗的方案包括 FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX 或 FOLFOXIRI。也可联合分子靶向治疗，但其效果仍有争议，且贝伐珠单抗可能会带来肝脏手术中更多的出血和手术后更多的伤口问题，故建议手术时机应选择在最后一次使用贝伐珠单抗后6~8周；而西妥昔单抗的治疗只在RAS基因野生型的病人中应用。同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗。为减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期，一般建议2~3个月内完成并进行手术.

不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗

对于无法切除的结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对病人治疗前的精确评估。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除，其术后5年存活率与初始肝转移 灶手术切除的病人相似，此类病人应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化 疗及分子靶向药物治疗。对于肝转移灶始终无法行根治性切除的病人，综合治疗也可明显延长中位生存期，控制疾病快速进展，明显改 善生存质量。因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的不可切除结直肠癌肝转移病人同样意义重大。

治疗策略

结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移 （1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注 化疗），可联合应用分子靶向治疗。 治疗后每6~8周进行肝脏超声检查、增强CT或（和）MRI，予以评估。移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗。（2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时间为2～3个月，并可联用分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原 发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进 行综合治疗。也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上。但是，对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝转移灶的病人是否必须切除原发灶目前仍有争议。