如何做好高位自体动静脉内瘘？

自体瘘（AVF）是尿毒症患者最常用的血透通路，一般位于患者前臂腕部桡侧。有些患者腕部静脉细小，无法在该部位做瘘。那么只能向上找寻更加粗大的静脉。从手术方式来说，此类患者有两种选择：

一种是在前臂皮下做U型人工血管袢（AVG），人工血管袢一端吻合在肱动脉上，一端吻合在肘正中静脉或肱静脉上（如图）

血透时穿刺患者前臂的人工血管。该术式的优点是瘘血管在前臂，便于穿刺。缺点是目前人工血管血透通路的使用寿命一般3-5年，容易出现感染，血栓等并发症，后期维护费用多，另外，人工血管价格略为昂贵（目前8,9千的样子），对经济不宽裕的患者也是个负担。

另一种手术方式是在略低于肘横纹的位置做高位自体瘘。其手术方法为游离肘正中静脉，将其或其分支（通常利用肘正中静脉和深静脉之间的交通支）与肱动脉吻合。其优点是无需异体材料，费用低，基本无感染风险，流量充足，远期通畅率高。缺点是血透时需穿刺上臂，略为不便；供穿刺使用的血管长度有限，透析时容易出现无效循环；流量容易过大出现心衰。一般说来，绝大多数能够做前臂人工血管的患者都有条件做高位自体瘘。那么如何才能做好高位自体瘘呢？笔者认为需要注意以下几点：

1. 选择适合的病人。患者最好有条件理想的上臂头静脉（上臂外侧，表浅，便于穿刺），或者有一段便于穿刺的贵要静脉（上臂内侧，略深在，穿刺不便）。上臂头静脉不理想的患者，可以在手术过程中使用球囊进行扩张，促进其成熟，或者二期做贵要静脉浅表化，使用贵要静脉进行穿刺。再有就是高位自体瘘对患者心脏的负担要重于腕部AVF，故术前要注意评估患者的心功能。

2. 控制吻合口不超过4mm。因高位自体瘘流量大，容易出现心衰和静脉瘤样变，也容易加重前臂窃血。故笔者建议瘘口不能像腕部AVF那样开到8mm。3mm的瘘口就足以提供满意的流量。

3. 术中尽量把吻合口的位置做的低一些，以弥补高位自体瘘带来的瘘血管长度不够的问题。有的朋友可能会说，肘正中静脉能用的就那么长，怎么把瘘口做的尽量低呢？这里有一些小技巧供大家参考。一是利用肘正中静脉到深静脉的交通支与肱动脉做端侧吻合，其好处是不必切断结扎肘正中静脉的远心端，那么远心端的静脉在动脉血流的冲击下会逐渐扩张满足穿刺的需要（如图）。

二是对于X型肘正中静脉的病人，可以通过血管成型的手段延长肘正中静脉主干，以达到降低吻合口水平的目的（如图）。要知道在这个位置，每延长一公分的主干，效果都会截然不同，很可能因为延长出的1公分主干，贵要静脉就有了穿刺的机会。这个办法同样也适用于人工血管造瘘术中肘正中静脉长度不够的情况。

4. 尽量把切口做的小一些，以减少手术瘢痕，增加可穿刺的血管长度。

5. 术后应叮嘱患者及透析室医护人员，尽量避免穿刺肘关节位置，以较少透析过程中，因肘部弯曲出现的穿刺针损伤。如果迫不得已必须穿刺该部位，透析过程中应适当制动肘关节，以避免副损伤。

总之，在人工血管广泛使用的今天，高位自体瘘还是具有重要的临床应用价值，只要注意好以上几点，就完全可能构建出满意的自体高位瘘，希望以上文字对同道及广大肾友有用！