神经外科-脊柱肿瘤诊治中心 脊柱转移瘤之颈椎后路篇

癌症发病率逐年升高，文献报道至少有30%癌症患者会出现脊柱转移。颈椎转移瘤约占所有脊柱转移瘤的10%，病变多侵袭前方椎体，手术常常采用颈椎前外侧入路进行肿瘤切除并重建椎体。临床中肿瘤单纯侵袭后方附件少见，而病变位于高位颈椎者则少之又少。由于病变没有累及前柱，故手术采用单纯颈后路进行肿瘤切除，同时结合内固定维持脊柱稳定性。复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科近期采用颈椎后方入路治疗高位颈椎附件转移瘤1例，与广大同仁分享心得体会。

病史回顾：患者老年男性，因“颈部疼痛伴活动受限3月余”入院。既往有肺癌病史。

术前查体：C1-C4棘突压痛明显，颈部旋转活动受限，余无阳性体征。

术前检查及评估：

1.颈椎增强MRI：C2棘突骨质破坏，周围见不规则软组织影，T1WI低信号，T2WI不均匀高信号，增厚不均匀强化。C6椎体异常信号伴强化。

2.PET-CT：C2棘突及椎板骨质破坏，C1-4水平软组织FDG代谢异常增高，C6椎体代谢异常增高，考虑为MT。

3.Tomita评分：6分，建议行姑息性手术以达到短期局部控制。

4.Tokuhashi评分：9分，预测生存期6-12个月，可考虑行姑息性手术或肿瘤切除术。

5.SINS评分：10分，脊柱潜在不稳定，建议手术干预。

术前MRI：

术前CT：

术前PET-CT：

手术计划：

考虑该患者责任病灶位于C2，肿瘤侵犯颈椎附件，背侧脊髓受压，相应节段前方椎体未受肿瘤侵犯，拟采用颈后路行肿瘤切除同时结合颈椎后路椎弓根、侧块螺钉内固定维持脊柱稳定性。患者C6椎体受肿瘤侵犯，非责任病灶，本次手术暂不予处理，二周后行前路椎体成形强化椎体。

1.患者取俯卧位，头部适当前屈，三钉头架固定头部，必要时宽胶布拉伸肩背部皮肤，防止颈部皮肤褶皱。

2.颈后正中切口，沿正中切开项韧带向侧方剥离肌肉。C1-C3节段间项韧带较薄甚至部分缺如，取而代之的是疏松结缔组织，沿正中疏松结缔组织切开向深面显露，暴露肿瘤及后方骨性结构。

3.由于肿瘤侵犯背侧脊髓，病灶与脊髓粘连紧密，为防止脊髓损伤，术中将肿瘤边界完整暴露后快速分块切除，减少术中出血。

4.肿瘤切除完毕后C1采用双侧椎弓根螺钉固定，C3、C4采用双侧侧块螺钉固定，钛棒相连，组成一坚强的后路钉棒系统维持脊柱稳定性。

5.伤口内留置常压引流管一根，将双侧肌肉及项韧带完全严密缝合，避免肿瘤切除后死腔形成。

术中情况：

a三钉头架固定，颈后正中切口 b术中肿瘤完全切除，脊髓减压彻底，内固定在位

术后及辅助治疗情况：

患者颈部疼痛VAS评分由术前6分将至术后2分，四肢感觉、活动好，术后无脑脊液漏，第4天拔除引流管，拔除引流管后佩戴支具下地活动。术后病理提示肺癌颈椎转移。考虑患者既往肺癌未行正规治疗，故术后拟采用一线化疗方案多西他赛联合顺铂进行化疗，并等待进一步基因检测结果，寻找合适靶向药物治疗。

术后患者佩戴支具活动

术中及术后影像学资料：

a术中透视 b-c术后X线 d术后薄层CT提示螺钉位置良好 e-f术后CT三维重建提示肿瘤全切、钉棒系统在位有效

手术心得体会：

1.该例患者责任病灶位于C2，而C6椎体受肿瘤侵犯是否需要处理？如需处理，一期还是二期？手术方式如何？考虑到一期前后路联合手术时间长， 创伤大，而且C6非责任椎体，故选择分期手术。该患者C6椎体高度正常，并未出现病理性骨折，脊髓无压迫，结合患者预后评估，使用骨水泥强化 椎体即可。所以我们予以该患者术后2周行前路椎体成形术，术后影像学资料如下图。若患者C6椎体出现塌陷导致病理性骨折，则应行前路肿瘤切 除重建手术。

2.以往颈后路多采取传统马蹄形头架固定，颈部常常过伸，术中各个节段视野暴露不清，加上手术时间较长，容易出现前额、眼部、颧骨等处受压出现严重并发症。使用三钉头架固定头部，可对颈椎进行有效牵引，有利于术中暴露，并且头面部凸出部位不易受压。

3.脊柱转移瘤血供丰富，术中出血较多，尤其对于这种伴有软组织肿物形成的病例，更应注意术中控制出血，术中切除肿瘤时应尽量分离肿瘤边界后整块切除，若肿瘤难以整块切除时可考虑快速分块切除，注意创面止血。术前有条件可行肿瘤血管造影栓塞，有助于减少手术出血，减少围手术期并发症。造影血管包括肿瘤及至少2个水平的节段动脉，其中颈椎包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干及颈外动脉。必要时对肿瘤供血动脉进行栓塞，栓塞时间控制在术前24-48小时内为最佳，注意避免栓塞脊髓动脉，防止脊髓缺血性损伤。

4.颈椎转移瘤多侵袭前方椎体，单纯侵袭后方附件少见，对于该类患者可单纯颈后入路行肿瘤切除结合内固定稳定脊柱。颈后路手术暴露过程中一定要沿正中切开，防止误入椎旁肌肉，项韧带可作为解剖参考标志。C1-C3之间项韧带为疏松结缔组织所替代，术中只需用电刀将结缔组织切开向深面显露即可。而下颈椎项韧带明显并且棘突表浅容易触及，分离时往往不易偏离中线。

5.该患者病变位于高位颈椎，高位颈椎后入路通常用于显露颈枕部，此处项韧带较薄甚至缺如，沿疏松结缔组织分离至棘突，分别切断C1后结节及C2棘突上附着的椎枕肌，骨膜下剥离至椎板后部，注意寰椎向外侧不易剥离过多，距离正中1.5-2.0cm即可。C2-C4暴露至关节突外缘即能满足置钉需求。同时注意尽量避免在寰椎椎板上缘操作，防止损伤椎动脉。

6.颈后路手术中高位颈椎的螺钉置入是该手术的难点。本例患者寰椎采用椎弓根螺钉固定，该固定方式可使螺钉全长被后弓骨质包裹，其抗拔出强度较大，生物力学性能优于侧块螺钉。进钉点可以选取枢椎侧块内外缘中点的纵向垂线与寰椎后弓上缘交点的下方3mm为进钉点，内倾10°，头倾5°，螺钉长度24-28mm，术中可根据开路后探针测得实际长度做适当调整。而对于下颈椎，使用侧块螺钉则较为简便，通常选用Roy-Camile法，进钉点选取侧块中心（小关节后方顶端）， 外展10°，避开椎动脉。

7.椎动脉损伤是颈后路手术中最严重的并发症，严重者可导致患者死亡。颈椎后路螺钉损伤是导致该并发症的最常见因素。部分患者椎动脉解剖变异也是因素之一。术中如若在某项操作后出现大量鲜红血液喷涌，出血很难控制时，应考虑椎动脉损伤。处理措施首要是补充血容量，立即拧入螺钉压迫止血，有条件者可使用术中血管造影栓塞。也有学者提出结扎椎动脉止血，但术中显露损伤椎动脉非常困难，该方法仅理论可行。

8.脊柱转移瘤患者术前应充分评估患者全身情况，明确治疗方案。术后应贯彻加速康复外科理念，尽早开始MDT（多学科综合治疗），有助于控制肿瘤进展，延长生存期。