复发性静脉曲张分类和治疗进展

下肢静脉功能不全，长期的静脉逆流、静脉高压可引起静脉曲张，严重可导致的局部瘀血性皮炎，血栓性静脉炎，脂质硬化，色素沉着甚至溃疡形成，影响了患者的生活质量和身体健康。目前外科手术干预包括经典的隐股、隐腘静脉汇合部高位结扎，曲张主干静脉剥脱术静脉腔内激光治疗和射频消融仍是治疗下肢静脉曲张的主要方法。但静脉曲张术后复发性静脉曲张（Recurrent Varicose Veins RVV）的发生率据文献报道为7-65%【1～4】，因此RVV的病因，发病机制、诊断和选择治疗方法仍是血管外科中一个常见而复杂的问题。

复发性静脉曲张这一概念包含了一系列各种不同原因引起的多种现象，其发病机制仍然不完全明瞭，本文结合近年发表的文献内容，概括叙述RVV的病因，各种类型以及治疗方法以供临床参考。

1.RVV的定义和分类

RVV指定为手术后复发性静脉曲张，因此，1998年(Recurrent Varices after surgeryREVAS)的统一表述和定义的共识会议在巴黎召开【5，6】，并确立了REVAS的概念。但近年因随着其他治疗方法的引入（如腔内激光治疗，射频消融，泡沫硬化剂治疗等），也有应用治疗后复发性静脉曲张REVAT（Recurrent Varices after Treatment REVAT）的缩略语。但均可概括为下肢静脉曲张治疗后再出现的临床上或用临床检查方法可证实的静脉曲张，而无论这种静脉曲张的类型表现如何，都可定为手术后复发性静脉曲张。偏向于临床定义的RVV包括了三种类型：⑴首次手术时残留的曲张静脉⑵手术后新生血管形成（neovascularization）即真正复发曲张静脉⑶后期疾病进展的静脉曲张【7】。文献报道【8】，手术后2年RVV的发病率为6.6%-37%，术后5年可高达51%，大多数RVV的病人临床可见静脉曲张外，70.9%有足肿胀感，29.1%可发生皮肤色素改变。静脉逆流的复合因素可加重复发过程，近50%的病人可存在隐股汇合部的功能不全，17%病人起源为盆腔或腹部静脉反流，约75%可有下肢交通静脉功能不全。手术者首次治疗技术、治疗策略的失误、静脉基础疾病的进展和手术区域新生血管形成是手术后引起静脉曲张的三个主要原因【7】。

2.RVV的发病机制

（1）治疗技术或治疗策略错误

治疗技术或治疗策略错误占RVV的55-70%，是最常见的原因之一。下肢静脉曲张常常同时伴有静脉逆流和静脉功能不全的因素，因此，在首次手术治疗时忽视了深静脉及浅静脉系统中隐-股，隐-腘汇合处存在单向血液逆流，或下肢交通静脉双向逆向血流，或已扩张的侧枝静脉未予及时治疗，均可造成术后复发性静脉曲张。2011年，美国血管外科和静脉联盟制定的慢性静脉疾病临床应用指南，强烈推荐多普勒超声在慢性下肢静脉疾病的应用【9】，在手术前或术中使用多普勒超声检查可以大大降低因治疗技术或治疗策略错误的发生率。85%的病人因隐-股静脉汇合部的功能不全常伴有大隐静脉逆流，为防止RVV,施行曲张静脉手术时应结扎近端大隐静脉和隐股汇合部曲张的侧枝，但目前仍无充分的证据证实可降低复发和新生血管形成的发生率。Jones【1】等报道100例133条下肢大隐静脉近端结扎或结扎后加膝上全长抽剥随机对照研究，术后2年随访，结扎组复发率为43%，

结扎后加膝上全长抽剥复发率仅为25%,术后11年的随访结果发现，结扎加剥脱组降低了60%的再手术率。作者常规推荐大隐静脉曲张高位结扎加抽剥术是唯一能防止复发，降低再手术率的方法【4】。首次手术后大隐静脉残端残留或残留过长，可导致股静脉血液的逆流，引起残端或侧枝扩张，被认为是引起腹股沟部RVV的原因之一。大隐静脉抽剥术后为探讨隐-股残留端与后期腹股沟区静脉曲张复发的关系，B.Geier【10】报道多中心研究结果，251例279条下肢隐股残端残留，首次术后平均7.4年患者可不伴有症状，术后平均6.3年可见复发性静脉曲张，术后平均8.5年才可感觉充血症状。另有作者提出静脉腔内激光治疗（Endovenous Laser Ablation EVLA）阻断了主干静脉的逆流，但并没干预近端隐股汇合部的分支，81例手术1年后随访，59%的病例可见曲张的侧枝静脉，但无一例发生隐股汇合部的静脉逆流，作者总结认为成功的大隐静脉EVLA术后1年，即使在隐股汇合部存在非逆流的大隐静脉侧枝，不会导致临床不良作用【11】。

静脉腔内激光治疗（EVLA）和射频消融（Radio Frequency Ablation RFA）的原理是将病变的静脉闭塞或关闭病理性的侧枝逆流。文献报道【12】5年静脉闭塞率分别为95.4%和79.9%，治疗后可能发生静脉段再通，这也是引起RVV的原因。据文献报道EVLA后再通率为0%-36%，RFA平均再通率为10.9%左右【13,14】。静脉腔内治疗后静脉再通与多种因素有关，包括静脉管腔的直径，施加于静脉壁的激光波长和能量，导管回撤的速度和治疗后的随访时间有关。临床的长期的效果取决于手术后新生血管形成的发生率。

一项Meta分析数据表明EVLA术后静脉的阻塞率明显高于静脉剥脱术、硬化剂治疗和射频消融【15】。至目前，有关各种治疗之间复发性静脉曲张的发生率比较的调查研究都存在一个不足，即接受首次治疗的患者病例无法全部得到随访，因此降低了数据的可靠性和可信度，另外文献资料中缺少各种治疗之间前瞻性随机对照研究，且都为较早的研究数据，以致不能满足偱证医学证据的要求，其结果也难以用于指导治疗方案的制定和实施。

（2）静脉疾病的进展

静脉曲张为一退行性、进展性的疾病，并且具有遗传易感性。静脉曲张的发生率

随着年龄的增长而增加，且复发性静脉曲张的发生率也随之上升,占RVV的20-25%。

静脉曲张外科手术后，下肢残留静脉段和交通静脉在相当时间段内可以发生变化。手术后发生新的静脉逆流可以认为是疾病发展的一个过程，但也不能排除因手术本身导致的负面作用，假如大隐静脉被剥脱后，血流方向的改变，薄壁的静脉因承受血流量增加扩张而成为静脉曲张。外科手术可引起新生血管形成，高位静脉结扎手术后2年，在隐腘汇合部较隐股汇合部更易形成新生血管，而术前功能正常的隐股汇合部术后可为新的功能不全，作者认为新的血管形成和疾病进展，在隐股和隐腘汇合部大量静脉曲张复发是不可避免的。

在复发性静脉曲张的病例中交通静脉功能不全发生率明显高于以往未曾手术的原发性下肢静脉曲张病例【16】，未曾手术的198条下肢原发性静脉曲张中137条为交通静脉功能不全。91条复发性静脉曲张病例发现110处交通静脉功能不全。作者认为如果一旦确定交通静脉功能不全与复发性静脉曲张之间的关系，内镜筋膜下交通静脉离断手术同时大隐静脉或小隐静脉剥脱可降低复发的危险性。Blomgren【17】报道了，术前发现64例存在交通静脉功能不全，其中42例未予手术干预，术后2月及2年随访发现交通静脉功能不全逆转为正常，分别为55%（23/42）和60%（25/42），因此作者总结认为大多数病例在首次静脉曲张手术时交通支静脉和膝下大隐静脉主干可以不予处理。

（3）新生血管形成

新生血管形成（Neovascularization）是近年来对复发性静脉曲张根源的一个新的见解。源于新生血管形成的RVV定义为：手术治疗下肢静脉曲张后在隐股或隐腘汇合部、以往结扎或抽剥静脉区域（如股总静脉、静脉残端或分枝）出现新的静脉曲张。文献报道新生血管形成在复发性静脉曲张中占8%-60%【18-19】，开放手术因腹股沟区手术创伤较静脉腔内治疗或硬化剂治疗更易继发新生血管形成，前者复发为18%，后者仅为1-1.5%【20,21】。新生血管形成是一种病理性的血管再生现象，其形成概括总结为（1）在创伤过程中发生(2)有疤痕形成，并在疤痕组织中生长（3）组织结构表现为无完整的管壁结构，管壁较薄，无静脉瓣膜或神经纤维，呈细小管腔团样分布。

对于新生血管形成的病理机制仍然不十分明了。文献报道首次手术后新生血管形成与手术因素和手术后释放多种血管生长因子有关【22-27】。手术因素包括静脉断离后的生理性反应，静脉系统血液动力学改变的作用，手术操作，手术创伤和在抽剥的静脉通道内再通或再内皮化。在手术后的数月乃至数年内，受创伤的周围组织内释放多种血管生长因子，以及因局部缺氧、机械刺激和炎症反应共同作用导致新生血管的形成。静脉腔内消融很少引起局部血肿和手术操作时血管内皮细胞的脱落，射频消融治疗大隐静脉没有觉察到新生血管形成的现象。

3.RVV的治疗策略

文献报道【28,29】仅占20%的RVV病人需要再次手术治疗，且多在首次手术后1-2年内。RVV再手术取决于病人自诉症状和主要体征，腹股沟区复发曲张静脉逆流的严重程度以及病人自身的审美观。对尽管已发现血流动力学改变，但病人无临床症状，并且对微小静脉曲张未作为影响美容外观时，临床上仍可用无创检查的方法观察随访疾病的进程。大隐静脉高位结扎或剥脱术后腹股沟区静脉功能不全，除了技术原因外，隐静脉残端及原来侧枝扩张或新生血管形成是引起复发性静脉曲张的另外因素。作者报道【10】，手术12年后应用彩色多普勒超声随访发现，在原隐股汇合部平齐大隐静脉结扎处新发现连接股总静脉的曲张静脉，但该曲张静脉在术后5年随访时并无发现。新生血管形成是外科手术后持续、动态发展的血管生成的组织学现象，大多需要再手术干预。

以保留隐静脉和静脉回流为原则的动态血流恢复方法(cure conservatrice et

émodynamique de l’insuffisanceveineuse en ambulatioreor ambulatory conservative

hemodynamic managementCHIVA）精准切除功能不全的曲张静脉技术和局麻下选择性消

融静脉曲张(ablationsélective des varices sous anesthésie localeor ambulatory selective

varicose vein ablation under local anesthesia of varicoseveinsASVAL）技术，因保留大隐静脉不

必要在腹股沟区解剖隐股汇合部，因此避免了诱导新生血管形成的刺激，而降低了

RVV发生的危险性。文献报道，术后10年随访，CHIVA手术RVV的复发率仅为静脉剥脱

术后复发的一半，前者复发率为18%，后者为35%。同样ASVAL术后新生血管形成仅占

0.9%，复发率为6.3%。当然手术成功率与手术医师的经验和选择合适的病人有关【30,31】。

总结由于静脉解剖的多异性以及治疗下肢静脉曲张的多种手术方法，RVV仍是静脉曲张术后难以推断的病理发展过程，再手术前必要从RVV发病机制去认识，多普勒超声检查可能提供RVV的发病原因，为RVV手术治疗提供参考。在手术技术中隐－股，隐－膕汇合部的解剖，大隐静脉残端残留可能是新生血管形成的最常见原因，为减少静脉手术后复发性静脉曲张的发生率，进一步大样本随机对照临床研究才能证实各种治疗技术的有效性和安全性。

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