精神心理性头晕（慢性主观性头晕）CSD-PPPD的演变

临床中，有些病程迁延不愈头晕患者在诊治过程中找不到任何器质性原因，细心的专科医生发现这些患者并存一些焦虑、紧张、担心、恐怖甚至抑郁的情绪。于是一些神经内科和精神心理科开始讨论这部分患者的归属问题:CSD?PPV?PPPD?于是便有人将无器质性原因且伴有情绪问题的头晕/眩晕称之为：心因性头晕、精神性眩晕、恐怖性眩晕等，但近几年大多数人比较认同慢性主观性头晕（Chronic subjectivedizziness，CSD）这个定义，又称持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness,PPPD），

2017年10月，巴拉尼协会正式发布PPPD诊断标准[1]。代替慢性主观性头晕或恐惧性位置性眩晕。现对巴拉尼协会PPPD的诊断标准及相关概念、病理机制、临床过程、流行病学等情况进行介绍。

一、背景知识（CSD定义的演变）

1986年左右，Ｂrandt等提出恐惧性姿势性眩晕（phobic postural vertigo，PPV）指一组持续性不稳感、失衡感或反复出现的头晕发作，是一种躯体形式障碍，精神心理性眩晕几乎等于恐惧性姿势性眩晕。

1989年，Jacob定义了空间运动不适（SpaceMotion Discomfort,SMD）,这是一种对运动性环境的不适感觉，通常由环境存在的潜在视觉-深感觉传入信息冲突引发，于几种感觉信息冲突时过度依赖非前庭信息有关。

1995年，Ｂronstei提出视觉性眩晕（visual vertigo，VV），指在前庭疾病时，一种在视觉环境纷乱时出现的不适感、不稳感加重的现象。这些眩晕或头晕，有一些共同的特点，诸如对空间位置感知刺激反应明显增高，常出现在百货商店、一些社交场合、桥梁上、楼梯等地点，不耐受纷繁的视觉刺激，而且这类症状可以长期或呈慢性存在。

2004-2005年Staab和Ruckenstein引了慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)的概念。CSD是指一种慢性非旋转性头晕或主观不稳感，伴有对运动刺激的高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务的耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。

2014年，尚未完全定稿的ICD-11草案提出了持续性位置感觉性头晕（persistentpostural-perceptual dizziness,PPPD），特指客观检查没有明显异常而表现为慢性头晕的一类疾病。

二、CSD的病因和发病机制

焦虑是CSD精神生理模型的核心内容。慢性头晕潜在病理生理过程与人类自身的威胁反应系统和焦虑气质有关。头晕的经历激活了人体内在的威胁反应卿战斗/逃跑)系统，增加了患者对运动刺激的感知度，在有易感气质的个体可导致CSD和焦虑。当内在威胁反应被调节到无害的躯体感受时（例如，短暂的不稳定感）会发生惊恐障碍，患者过度担忧灾难性后果，还有可能产生应验式焦虑、恐惧躲避和反复惊恐发作。因此，威胁系统/调制假说同时适用于耳源性和心因性CSD。对于耳源性CSD,未调节的刺激是前庭事件，对于心因性CSD则是良性的躯体感觉。在两种情况下，调节的刺激均为运动所诱发。强化视觉或本体感觉刺激，而不是前庭刺激，可使这些患者出现视觉和表面依赖。

通常情况下，焦虑主要是由与神经耳科疾病相关的前庭事件（例如，旋转性眩晕）所诱发。一旦焦虑被诱发，就会产生头晕和其他躯体症状，精神心理机制则维持了上述症状。

Staab指出了惊恐障碍和精神性头晕之间的相同点，即两者都涉及对厌恶性生理感觉的调节性威胁反应。此外，气质和CSD的研究发现，心因性CSD(主要是惊恐障碍）与惊恐/焦虑特征显著相关，神经耳源性CSD(恐惧行为更少）与恐惧/焦虑气质的联系较弱，而交互性CSD(同时有广泛性焦虑障碍）与神经症相关。

三、诊断及临床特征

（一）、慢性主观性头晕CSD:

这是指一种慢性非旋转性头晕或主观不稳感，伴有对运动刺激的高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务的耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。CSD的诊断标准包括以下几个方面（1）症状持续性（≥3个月）非旋转性头晕感，至少包括1项下述症状：头昏、头沉；失平衡感；（2）病史和体格检查阴性；（3）既往史包括曾有导致真性眩晕发作或共济失调的疾病，上述症状消失后仍有眩晕或共济失调发作；（4）神经影像学检查、前庭功能检查：正常或轻度异常不足以作出诊断（轻度异常指既往患神经系统疾病后恢复且平衡功能检查显示前庭功能障碍完全代偿，以及该检查异常无法解释临床状）。。学者们观察了CSD与其他神经耳科和神经精神系统疾病之间的关系，将其临床特征分为三种表现模式:（1）神经-耳源性CSD:指在发生急性前庭神经损伤或其他类似疾病（例如，前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、短暂性脑缺血发作）之前，患者没有焦虑障碍病史，神经系统或耳科疾病促进了焦虑的发生。（2）心因性CSD:指患者无躯体疾病，包括没有前庭疾病病史。患者在原发性焦虑障碍病程中出现头晕。（3）交互性CSD:指在出现任何头晕症状之前，患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性。

虽然焦虑与大多数躯体形式头晕的发生有关，但是焦虑并未被包含在CSD的核心定义中。对于慢性头晕的临床诊疗，应优先评价患者有无神经耳科或其他神经系统疾病，随后检查有无焦虑。如果优先关注有无焦虑可能使医师过早地得出精神疾病相关头晕的结论，从而漏诊了同时存在神经科或耳科疾病。

（二）、恐惧性姿势性眩晕（PPV）：

是由环境或社会应激诱发的姿势性头晕或波动性不稳，如过桥、下电梯、在密集人群中等。PPV的诊断标准：（1）站立/行走时出现头晕或主观不稳，平衡试验（-）；（2）波动性不稳数秒或数分钟，或短暂肢体错觉；（3）感觉刺激或社会环境常为诱发因素；（4）眩晕时或眩晕后伴有焦虑或植物神经症状，多在长时间精神紧张、严重疾病、前庭疾病后发生。

（三）、持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）

PPPD其实是由恐惧性位置性眩晕（PPV）和慢性主观性头晕（CSD）整合而来。PPV并非精神障碍，而是一种具有行为因素的神经-耳科状态。主要症状为非眩晕发作的姿势性头晕，由环境或者社会刺激因素（如人群）诱发的波动性站立不稳，这些症状不能由其他的神经科-耳科疾病来解释。CSD症状主要为非眩晕性头晕和站立不稳>3月；个体的自主运动、暴露在复杂的或活动的刺激环境中（如商店、人群）、以及需要精确视力集中的任务（如阅读、使用电脑）都可能导致或加重站立不稳。基于PPV、CSD核心特征，ICD-11将两者整合为一个综合征即PPPD。

（1）PPPD主要症状：持久的感觉摇晃站立不稳合并/或者非眩晕性头晕持续超过3个月；症状出现在白天（每30天至少发作15天）；大多患者存在日间症状。

（2）PPPD诱发或加重因素：直立姿势（站立或直立坐位）；头部或肢体运动；暴露于复杂或者多运动的环境（运动时、大范围的视觉刺激、小范围的精细视觉会加重病情）。

（3）PPPD激发事件：通常迅速发生于一些疾病之后（引起急性眩晕、站立不稳、头晕、平衡破坏的情况）。外周或者中枢前庭紊乱（如BPPV、前庭神经元炎、梅尼埃病、卒中）；前庭性偏头痛；头晕伴有惊恐发作；轻微脑外伤（脑震荡或挥鞭伤）；家族性自主神经异常（自主神经系统疾病）。

（4）PPPD行为症状：行为评估可以正常和/或出现低水平的焦虑和抑郁。三种方式的行为因素导致PPPD的形成，A.焦虑、内向的性格或之前存在的焦虑症状可能诱发患者在诱发事件之后形成PPPD；B.前庭系统疾病急性发作期时过度焦虑，过分紧张身体症状，过度担忧结局，可能在PPPD发生中起重要作用；C.焦虑和抑郁导致更高的PPPD发病率。

（5）体格检查和实验室检查：体格检查无明确的神经耳科及其它神经系统疾病的阳性体征。辅助检查：行为评估可以正常和/或表现焦虑和抑郁，可能合并其他精神障碍；神经影像学检查和平衡功能检查正常，或轻度异常但不足以解释患者目前的症状。

四、诊断流程

对于考虑CSD，或者PPPD的患者排除或确定前庭功能状态后，需要进行相关精神心理症状的临床评价，评估可采用量表筛查和专业人员诊查相结合。主要筛查量表包括抑郁、焦虑，必要时可以进行躯体化和人格测查，有诊断疑问或治疗风险的建议与精神心理专业人员协同诊治。推荐选择使用筛查量表包括：９项患者健康问卷（ＰＨＱ－９），焦虑自评量表（ＳＡＳ），抑郁自评量表（ＳＤＳ），综合医院焦虑抑郁量表（ＨＡＤＲＳ），症状自评量表（ＳＣＬ－９０），汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ），汉密尔顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）及明尼苏达多项人格测查（ＭＭＰＩ）。诊断流程如下：

【治疗】

随着医学的发展，有关CSD的药物、心理和康复的干预研究不断被发表。采用下面列出的干预手段，大多数CSD患者的症状能够有显著改善甚至彻底根除。

心理教育：心理教育是成功治疗CSD患者关键的第一步。大多数CSD患者认为自己存在躯体疾病，而否认其症状来自于精神疾病。因此，首次接诊患者时，应当花大量时间教育患者，让他们了解为什么精神疾病会导致和产生持续的躯体症状，其机制是什么。心理教育最好由熟悉CSD躯体和精神表现的医疗专业人员来完成，进行系统、规范的心理教育。制订一套适合患者的教育流程对于保证下面其他干预手段的成功实施是至关重要的。

药物治疗：目前头晕和焦虑障碍相互作用的神经解剖学基础已经有了较为明确的认识，焦虑的相关症状导致了头晕症状的出现或症状的持续存在。其主要是通过影响单胺能（NA）神经通路、5-羟色胺（5-HT）能神经通路以及多巴胺通路发挥作用。另外，头晕、平衡功能障碍也能导致焦虑、抑郁甚至恐惧等精神障碍，其机制可能是前庭神经元对内源性5-HT和中缝背核受刺激后产生反应，导致前庭脊髓束兴奋，相应使前庭功能发生了变化，二者互相作用，加重头晕症状。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptakeinhibitor，SSRI)被证实可改善CSD患者的头晕症状。约50%的患者症状完全缓解，约70%的患者显著改善。这些被研究的药物包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明。但是，SSRIs并非对所有患者都有效。CSD类型会影响对SSRIs治疗的反应程度，神经耳源性和心因性CSD患者较交互性CSD患者SSRI治疗完全缓解的比例更高。

前庭康复治疗：前庭康复训练（vestibularrehabilitation，VR)被证实可改善很多头晕患者的转归。VR旨在通过进行特定锻炼来促进中枢神经系统对前庭功能障碍的代偿。但是，没有前庭功能障碍的患者（其症状不是精神生理性的），接受VR后症状改善的机制尚不明确。前庭康复治疗使患者在控制条件下暴露于诱发性刺激，这一治疗对CSD患者有益处。但是，由于有些患者感到暴露于这些刺激很不舒服，因此，出现进行前庭康复治疗后症状反而加重的情况。基于这一原因，如果需要对CSD患者应用前庭康复治疗，需由一位对患者暴露于诱发性刺激时可能产生重度焦虑反应有经验的治疗师来完成。

行为干预认知行为治疗（cognitivebehavior therapy，CBT)是焦虑障碍患者明确有效的治疗。但是，CBT对CSD患者的疗效还未完全明确，一些研究显示该治疗可能有效。暴露治疗是焦虑CBT治疗的重要组成部分，CBT所采用的暴露治疗的目的在于通过形成习惯而减少焦虑。研究显示CBT可能对交互性CSD患者尤为重要，这是由于此类患者对单纯药物治疗的反应性不如其他类型的CSD患者好。

综上所述，目前的研究已证实，头晕与焦虑障碍相关，焦虑相关过程导致了头晕症状的出现或症状的持续存在。许多患有神经耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦虑障碍最常见），这些精神因素参与并维持了头晕的存在。当患者持续性非旋转性头晕超过3个月时，应考虑CSD的可能。虽然这类患者的头晕症状持续时间较长，但大多数患者可以从系统的综合治疗中获益，包括药物治疗、心理治疗、VR和CBT。