术后肠粘连诊疗浅议

一、肠粘连的定义及在疾病谱的位置

术后肠粘连，是民间指称腹部术后遗留的慢性腹痛、间发性机械性肠梗阻、妇科不孕症一类病症。由于这类病症各类检查均无异常，病因指向腹腔粘连，成为约定俗成的笼统称谓。腹腔粘连确认的方法只有腹腔镜检或是剖腹探查，其本身的创伤性，足以导致新的腹腔粘连发生，类似于物理学的测不准原理，从而制约了临床研究的展开，患者的生活质量甚难改善，成为长期困扰腹部外科的临床难题。现行医学文献专著的疾病谱中，没有肠粘连的病名，有关联的病症是粘连性肠梗阻和大网膜粘连综合症。粘连性肠梗阻是肠粘连的一个表现类型的特殊阶段，在腹腔粘连的病变基础上，出现了肠管堵塞不通，堵塞的肠管扩张积气积液的急诊状态。非梗阻时期的常态，无诊疗的相关论述。大网膜粘连综合症，更接近于慢性腹痛伴随胃肠功能紊乱的肠粘连类型，标准的大网膜粘连综合症往往是肠粘连的极端案例，典型的临床病例并不多见。

二、术后肠粘连诊疗的临床探究目标

术后肠粘连的诊疗，目前不在常规的临床医疗服务条目之内，在没有发生肠梗阻的情况下求治，基本是在消化内科或普通外科门诊，接受对症处理或是安慰性治疗，饮食原则的指导，梗阻相关诱因的规避，或是在中医科、理疗科接受相关治疗。由于诊断方面限制，无法确认患者腹腔内是否存在粘连。而各种治疗的效果，也无法和腹腔粘连形成对应关系，处于一种混沌不清的状态。患者一旦发生机械性肠梗阻，主要由胃肠外科（没有分科的就是普通外科）收治，按照粘连性肠梗阻诊疗原则或保守或手术治疗。从病理认识角度来说，腹腔粘连本身不属于病态，是腹腔的组织器官类似于瘢痕的创伤愈合。临床研讨探究肠粘连病症，就必须弄清术后腹腔粘连的形成，和相关症状的对应关系，也就是确认致病性粘连的各种特征，在此基础上寻找有效的干预方法去解除病痛。依据这一定义，选择适宜的研究对象，是为开展临床工作的出发点。

三、术后肠粘连临床研究的病例选择

术后肠粘连的临床研究病例，首先是有腹腔手术史，其次是术后出现了慢性腹痛或反复不全肠梗阻肠梗阻的症状。其三，排除了其它疾患致病的可能性。尤其是第三条，需补充下列说明：

潜台词1、原发疾患已痊愈，不再成为现行病痛的考虑因素，如急性阑尾炎阑尾切除术后、胃穿孔修补术后、肠外伤行肠修补或肠切除术后、脾外伤破裂行脾切除术后、剖腹产术后。若之前因慢性右下腹痛，以慢性阑尾炎手术切除阑尾，因诊断的确切性有疑虑，就可能不是单纯的腹腔粘连问题。而子宫内膜异位症、克隆氏病、腹腔结核、先天性肠旋转不良、先天性巨结肠、慢性便秘等，手术治疗效果不确切，术后难于排除原发病的影响。腹腔肿瘤手术完全切除后1~3年，仍处于观察期，不能排除肿瘤隐匿性复发的风险，这些术后病痛的患者，诊断的思路都要放宽，探究难度自然加大。而术后行盆腹腔放疗者，则肠道形态和功能严重受损，不宜按术后肠粘连诊治。

潜台词2、手术本身导致的结构异常的相关问题不在探讨之列：如毕Ⅱ式胃大部切除术、Roux-Y肠吻合术后，胆肠吻合术后，腹壁造瘘术后，这类手术，胃肠道重建过程有改道另行的变化。结构方面的改变必然使得相关的生理机制发生变异，术后肠粘连的诊疗要尽量避免这些因素的干扰。

潜台词3、术后肠粘连的诊疗对象，常规性检查均属正常，或是无特异性提示。基本能排除其它的可能疾患，如有出血、肿块、腹水、发热、腹泻、皮疹等，当不在术后肠粘连的诊疗探讨之列。

潜台词4、病程长，数年乃至一二十年，慢病临床经过，基本状况稳定。

四、术后肠粘连临床研究的复杂因素：

1、腹腔粘连是腹部术后常见存留，其和术后病痛的对应关系，有待认识。相当数量的病例，属于胃肠功能性疾患，症状和术后肠粘连类似，与腹腔粘连无关，患者困于肠粘连的文字意念，长年自我纠结。

2、患者症状基本都是主观性内容，情绪性因素掺杂其间。和粘连形成发展的客观病理较难形成对应的逻辑关系，理性分析难度大。

3、腹腔粘连对中西医各种药物、理疗等治疗反应均不理想，唯一确切的方法是手术松解粘连。然而从技术层面上讲，仍是“以暴易暴”的方法，手术创伤有再次粘连和新发粘连的风险，性价比不高，使得外科工作阻力极大，临床难以实施。

4、缺乏行之有效的腹腔粘连检查手段，依据症状推测判断的模式，临床研究无法精细和深入。

五、术后肠粘连的诊断

术后肠粘连，主要有慢性腹痛和间发性肠梗阻两类，腹痛型症状千差万别，难以理喻。传统的诊断只能是排除性的病因臆诊，即推测性的归因诊断，无从精准。而间发肠梗阻型，有较一致的肠梗阻发作诱因，梗阻发作期间可有典型的粘连性肠梗阻的症状体征，缓解期或有或无进食的部分限制。体征方面，除了腹壁切口瘢痕外，没有特殊性。粘连是正常愈合组织，各项辅助检查，自然正常。而各种医学影像检查手段从原理上就不能区别是腹腔内紧邻脏器的相贴，还是互粘。所以检查不能判定粘连存在与否。腹腔粘连的判定，要么剖腹探查，要么腹腔镜探查，予以确认。这都是外科手术操作，需要高级别的麻醉配合，若无严格的适应症，有违医疗伦理，无法轻易进行。因此一般情况下，肠粘连的诊疗，基本上仅在理论层面探讨，很难落实到具体的临床实践上。进行术后肠粘连的诊疗探究，首先必须解决腹腔粘连的诊断难题，选择有腹腔粘连存在客观证据者为研究对象，进行临床病例的剖析研究，才是出路。

六、术后肠粘连的治疗

患者若以术后肠粘连为由，在没有发生肠梗阻的情况下求治，基本是在消化内科或普通外科门诊，接受对症处理或是安慰性治疗。或是在中医科、理疗科接受相关治疗。患者发生机械性肠梗阻，主要由胃肠外科（没有分科的就是普通外科）收治，按照粘连性肠梗阻保守或手术治疗。梗阻症状保守治疗缓解后，患者寻求主动的手术治疗，以期减少或杜绝梗阻复发的根本性治疗，难被认同。

一般说来，腹腔粘连类似瘢痕组织，一旦形成，基本保持终身，各种药物、理疗、针灸、气功等只能起到协调全身机能状况，无助于粘连的吸收。惟有手术松解，是被认可的手段。但手术创伤，又有可能导致再粘连和新粘连，理论上是个死结。临床更在意实践的结果，就是生活质量的改善。只要临床症状消失，再粘连又何妨。手术治疗等于是重新洗牌，结局的不确定性，也是麻烦的所在。目前的应对策略是，若腹腔广泛粘连，松解手术创伤大，治疗的性价比低，就尽量回避。而粘连较局限，手术创伤轻微，性价比高，则可尝试进行。过去惟有开腹手术的治疗模式，现在的腹腔镜手术，只在腹壁上戳孔，大大减少腹壁的损伤，腹壁的再粘连的概率明显降低，为肠粘连的手术治疗开创了新局面。然而腹腔镜手术存在强制性的诊疗一体，初始盲视操作有发生腹壁粘连脏器意外损伤的风险，遇上难以处置的腹腔粘连，有骑虎难下的尴尬。事先确认腹壁乃至腹腔粘连的存在部位和严重程度，对于安全有效地实施腹腔镜粘连松解手术，提高疗效至关重要。

七、肠粘连的预防

大量的临床案例显示腹腔粘连经过松解，可以获得光滑的腹膜面，不再发生粘连。也有相当多的病例，在粘连松解的局部，形成更加致密度的再粘连。腹腔粘连和腹膜创伤、异物的炎症过程的愈合，密不可分。究竟二者是何关系，尚无标准说法。参照皮肤瘢痕愈合过程，通常认为术后早期（1~3月）粘连是黏黏糊糊的粘连，粘连相关组织还处于炎症状态，层次非常不清晰，组织糟脆，剥离面会有显著的渗血渗液，发生意外损伤、再粘连的概率极高，所以尽量回避再手术，就是这个原因。术后中期（3~6月）粘连有个自吸收过程，炎症逐渐消退，或留下纤维膜性粘连，或是完全吸收。术后后期（半年以上）的纤维膜性粘连，或许维持现状，或许纤维组织增生，形成致密的瘢痕，进而发生挛缩，造成相关的临床病痛。腹腔创面愈合，或发生粘连，或不发生粘连，其深层机制，尚无揭示。目前除了减少创伤性之外，还没有可确认的预防腹腔粘连的措施和手段。无论是国内的，还是国外，各种预防腹腔粘连的产品，都没有令人信服的可靠性认证。

六、气腹造影检查腹腔粘连的原理和意义

生理的腹腔是处于真空状态的，前后腹壁的腹膜夹持着内脏，紧贴无隙。腹内脏器以系膜连接于后腹壁，和前腹壁紧贴并不相连。通过细针腹腔穿刺，将气体注入腹腔，形成满意的气腹空间，将前腹壁和内脏分离开来。肠管、网膜与腹壁的粘连，在手术切口下最为常见，是术后肠粘连的最主要形式，气腹时随膨隆的腹壁牵拉伸张，呈现跨越气腹空间的有型结构，构成影像诊断的物质基础。多排螺旋CT具有优越的密度分辨率和空间分辨率，其强大的图像后处理程序，能进行图像的多平面重建分析和腹腔立体空间成像的模拟，镜像般展示腹腔三维空间的结构特征。腹壁粘连等病理改变的影像特征，一览无遗。利用扫描时体位的变化，可产生腹腔内系膜脏器的位移，从而获取更多的腹膜腔表面形态结构的相关信息。检查完毕，在腹腔中心安全位置套管细针穿刺，屏气挤压腹壁，就可排放腹腔积气，患者即可复原如初。简捷安全的人工气腹，结合腹腔CT扫描，突破了腹腔粘连的影像诊断测不准的悖论难题，使得腹腔粘连在相当程度上，得到非常满意的显示，其对术后肠粘连的临床研究的促进，是全方位的，革命性的。

图1：气腹平卧位扫描显示右下腹壁多处小肠袢与腹壁粘连

图2：同一患者腹腔镜下腹腔粘连松解术后半年气腹造影复查，左侧卧位CT扫描显示右侧侧腹壁仅存单一肠袢粘连

1、提供了客观诊断标准，开创了诊疗新模式：

气腹造影CT腹腔成像技术，可获取腹膜腔的基本结构形态，很大程度替代了腹腔镜的诊断功能。相关病史症状，和腹腔粘连的客观影像互为表里，使得术后肠粘连的术前诊断内涵更加完备。气腹CT腹腔成像技术对腹壁粘连是全方位的综合展示，在充分掌握腹壁下粘连的部位、范围、结构组成和粘连程度后，利于医患双方就手术的可行性和风险性的深入沟通，达成共识。肠粘连患者的诊疗由过去腹腔镜手术时强制性一体化模式，转化为先诊断后治疗，两步完成的模式。选择适合的病例进行临床探索性研究，更易取得医患双方皆满意的临床效果，曾冠名为“先相亲后结婚”。

2、优化腹腔镜粘连松解术：

腹腔镜下操作的腹腔三维空间不走样的预先模拟显示，对手术的操作难度可做出有依据的预判，为手术入路和不同部位的粘连松解顺序作精准的设计，保证所以手术病例均能安全采用闭合法建立气腹，完成腹腔镜的置入，腹腔镜观察孔位置无需调整，腹壁的密封性良好，为后续操作奠定了良好的工作基础。当脐部这一腹腔镜观察孔最适宜部位存在脏器粘连时，可在诊断性气腹的引导下，预先留置腹腔注气导管，手术时临时注气，建立初步安全气腹，即可安全地在腹壁的适宜部位，行闭合法穿刺建立观察孔。根本上避免因粘连导致的气腹和观察孔建立过程中盲视操作可能的损伤。对腹腔镜观察的盲区和粘连层次的信息掌握，还可导航式地指导相关操作的完成。

3、客观评估术后肠粘连的疗效，促进临床深层次研究：

术后肠粘连行各种治疗后，其临床疗效的指标当然是腹痛缓解、胃肠功能恢复正常，无肠梗阻发生。然而这些指标粗糙，特异性和可信性尚不理想，观察周期和时长较难规范。若结合气腹CT腹腔成像技术，剔出无关疾患，临床选定同质的标准病例，进行定期追踪复查腹腔粘连的再发和新发情况，验证疗效和腹腔粘连的相关性，将显著提高临床对术后肠粘连的认识水平，为准确评判其疗效，奠定坚实基础，有利于各种临床干预方案的比较研究。

七、术后肠粘连诊疗的努力方向

1、建立典型有效病例资料库，即有原腹部手术史、术后出现粘连相关病痛、排除其它可能疾患，气腹CT影像诊断腹腔粘连，手术证实致病性粘连存在，手术松解粘连，恢复腹腔正常形态结构，术后症状消失，复查原有粘连消除。上述各环节均完备者，当为典型有效病例。积累了相当数量的典型病例，就有希望归纳总结出各种类型的腹腔致病性粘连其特征性的临床表现。

2、整通过大量的临床案例的外科干预实践，判定各种致病性粘连的形态特征，相关的致病机制。和无害性的术后腹腔愈合性粘连形态上及影像检查上的差异。了解致病性粘连的促发因素，形成规律，探寻手术干预的适宜时机。

3、通过腹腔脏性粘连的案例，了解气腹造影等技术方法，展示其存在的可能性。

4、探寻粘连松解术术后炎性肠梗阻发生发展的规律，制订妥善的应对策略。