偏瘫患者在诊疗过程中有哪些要点

偏瘫是指一侧肢体的瘫痪(paralysis)，是由大脑皮质运动区、皮质脊髓束及脊髓(颈膨大以上)受损引起。

一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1、起病前有无外伤，首先需排除外伤造成的偏瘫，有助于进一步分析病因。

2、患者的年龄，发病年龄不同，其病因往往不同。如儿童或青年人出现偏瘫，首先考虑肿瘤或炎症；而老年人偏瘫，则脑血管病可能性大。

3、偏瘫是逐渐发生还是突然出现，症状有无波动性一般而言，颅内占位病变引起偏瘫多数是渐进起病(脑卒中除外)，而脑血管意外、脑外伤，多数是突然起病，脱髓鞘疾病，其偏瘫在病程间歇期可有部分恢复或完全恢复。

4、偏瘫持续时间多数偏瘫患者持续时间较长或不能完全恢复，但局限性癫痫所致偏瘫、癔病性偏瘫的病人往往恢复很快，不留后遗症。

5、有无伴随其他症状和疾病除偏瘫外，了解有无其他伴随症状，以助于定位、定性诊断，如：

(1)伴有精神症状、言语障碍或癫痫发作，提示大脑皮质受损；如出现感觉障碍平面，则脊髓损伤可能性大。

(2)伴有中耳炎：中耳炎常为颅内感染的病因。

(3)伴有高血压、高血脂：有高血压、高血脂者易患动脉硬化，而动脉硬化患者易引发脑血管病变。

(4)伴有心脏病：应进一步询问心脏病的病因，如冠心病、风心病或先心病等；是否合并心律失常，尤其应明确是否有房颤，因为房颤易造成心内膜附壁血栓脱落导致脑血管栓塞。

6、伴有感觉障碍，根据病变部位和程度不同，可伴有不同类型的感觉障碍，如内囊病变可伴偏身感觉障碍等。

(二)体格检查重点

1、一般检查，头颅及颈部有无外伤痕迹(如骨折、血肿等)；口角有无白沫、血沫；角膜有无老年环(老年环为脂质沉积于角膜所产生，出现老年环提示患者可能存在动脉硬化)；有无外耳道流脓及乳突压痛，有无高血压、房颤、血管杂音及发热等。

2、神经系统检查

(1)有无意识障碍：无意识障碍者，应做皮质功能检查，包括智能、记忆、情感、语言等。

(2)脑神经检查：了解有无面、舌肌瘫痪及视野缺损等。如出现脑神经损伤，则为脑部病变。

(3)肌力：检查患侧肢体的肌力大小、肌张力、腱反射情况，并与健侧比较，以确定偏瘫的严重程度。

(4)有无感觉障碍：如有，明确是否传导束型，有无感觉障碍平面。脑部病损的感觉障碍为传导束型，而脊髓病变可出现分离型、节段型以及传导束型(有感觉障碍平面)感觉异常。

(三)实验室及辅助检查

1、必须要做的检查，血、尿、粪常规及肝肾功能、血糖、血脂、血粘度，ECG、X线胸片。

2、应选择做的检查，头颅CT、MRI、MRA、EEG、脑血管Dopplar超声等。

二、思维程序

第一步、应明确是否是偏瘫

如骨关节病变、小脑病变均可引起随意运动障碍，造成偏瘫的假象。还应注意患者有无癔病性格和既往发作史。癔病性偏瘫常程度不等，时轻时重，暗示后可减轻，无其他神经系统体征。

第二步、病变的部位如何

大脑和脊髓的病变引起上运动神经元性偏瘫。如为大脑病变，可伴有精神症状、言语障碍、偏盲、偏身感觉障碍；如为颈膨大以上的脊髓病变，则出现节段型、分离型或传导束型感觉障碍。

第三步、病因如何

脑血管意外(出血、梗死)、肿瘤、感染(包括炎症、脓肿)、脱髓鞘疾病(如多发性硬化)、癫痫、先天性疾病、偏头痛等都可引起程度不等、持续时间长短不一的偏瘫症状，应根据这些疾病的临床特点逐一考虑。

第四步、如何处理

1、病因治疗，偏瘫是一种神经系统体征，应明确病因，针对病因治疗。

2、一般治疗，偏瘫肢体由于不能活动易造成压伤，特别是关节部位需特别注意护理。早期肢体关节尽可能保持在功能位，防止关节畸形，患肢早期加强被动活动。

而痉挛性偏瘫患者单纯通过康复锻炼是无法有效改善过高的肌张力，就需要通过FSPR（选择性脊神经后根部分切断术）手术治疗，能够有效降低过度增高的肌张力、而且不易反弹。鉴于肌张力增高和挛缩畸形之间明确的因果关系，只有解除了过度增高的肌张力后再进行畸形的矫正，才能够确保矫形术后畸形的不复发。因此，典型的痉挛型偏瘫患者适宜接受FSPR手术治疗。