低位局部进展期直肠癌，如何免于手术之苦？

目前，局部进展期直肠癌（T3/T4，无论N分期；或N+，无论T分期）的推荐治疗手段往往为：先行同步放化疗后进行全直肠系膜切除术（TME手术），术后进行辅助化疗。

但是，全直肠系膜切除术（TME）面临着手术并发症发生风险较高、肠道功能紊乱等问题，尤其是永久性人工肛门给低位直肠癌患者生活带来不便。

而通过研究发现，有5%~10%的患者通过术前同步放化疗，术中能够达到病理完全缓解（pCR），且这部分患者的5年无病生存率能高达90%。

针对这部分人群，在第十三届全国大肠癌学术大会中，复旦大学肿瘤医院放射治疗科/临床统计中心的朱骥教授引出了一个学术话题：能否提前筛选出这部分pCR患者，是否可以避免行TME之苦？

朱骥教授现场演讲《低位直肠癌的非手术治疗进展及争议》

如果可行，这样将一方面提高患者的生活质量，另一方面有效降低TME手术并发症的发生率。

“他山之石”，能否攻玉？

当然，这种猜测并非完全无迹可寻。

早在20世纪70年代以前，肛管鳞癌的手术治疗方式同样以根治性手术为主，70年后采用术前放化疗+手术的方式进行治疗，再转而为当今的根治性放化疗。只有对于根治性放化疗后再次复发的患者，才会考虑接受挽救性手术。

远端直肠癌和肛管鳞癌的所行之路大体一致，但朱骥教授同样坦言，至于何时完成第三步“根治性放化疗”的跨越，目前尚需更多研究证据的支持。

要能够更加精准地筛选出无需手术的患者，首先要解决的重要问题是，同步放化疗后的临床缓解（cCR）是否有理想的低复发率？是否能等同于术中的病理完全缓解？

事实恐怕难以令人满意。2008年Glynne-Jones教授等人通过循证医学研究发现，尽管有Nagakawa教授的研究显示cCR后患者的复发率非常低（5%），但综合其他文献报道发现，cCR的患者总体复发率高达34%。

同样，Jones教授在2008年的一篇meta分析指出：术前cCR患者中，真正术中病理显示为pCR的只有36%。

换句话说，有六成以上的患者尽管影像学表现为cCR，但其中仍有癌细胞残留——这些残留的癌细胞或许会成为将来癌症复发的温床。

此外，朱教授列出了基因组学的五项研究。这些研究都宣称自己找到了能够预测新辅助疗效的Gene-Panel，但综合来看，五项研究相互基本没有重叠，统计学观点认为，假阳性的可能性很大，也即这些声称可预测pCR的基因，或许均不能相互被验证。因此，目前我们尚无统一指标预测pCR。

如何“观察等待”，看美国顶尖医院经验

综上所述，“Watch & Wait”面临着很多挑战：

1、如何评价cCR？cCR能否真的代表pCR？

2、何时评价cCR后，需要密切监测多久？

这项由纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）进行的汇总性研究也许能解答如上困惑。该研究对新辅助放化疗后达到cCR的患者采取等待观察（Watch & Wait）的策略，并且直接比较这部分患者与TME术后pCR的患者预后上的差异。

同时，MSKCC也制定了新辅助放化疗后达到cCR的退缩标准，通过内镜、肛门指诊及MRI等方法评价新辅助化疗的效果：

经过4年随访后发现，这些执行“观察等待”的患者，4年内局部肿瘤复发率26%，复发患者大部分进行了TME手术，总体的保留直肠率达到72%，取得了非常不错的结果。

同时，通过对每一例复发患者的时间点观察发现，大多数患者复发的时间都在放化疗结束后13个月以内。

这也提示我们，对于那些cCR后选择了观察等待的患者来说，我们的密切监测一定要覆盖这一时间点：13个月。这样，才能及时给予早期挽救性治疗。

并且更令人欣慰的是，这些执行“观察等待”的患者，与进行TME时术中达到pCR的患者相比，其4年疾病相关生存率与总生存率相似。因此，如果进行严密并科学的检测，新辅助治疗后达到cCR的患者完全有可能避免TME手术，同时获得比较满意的生存率和生活质量。

朱教授再三强调：“无论怎样，保留肛门都是患者生活质量的保障。”朱教授同时指出，MSKCC的研究仅是单中心的小样本随访研究，其结果还需要更多的研究验证。

决定观察等待，需要做好这三点

那具体到临床工作中，我们能够做什么呢？就“Watch & Wait”，朱教授给出了以下三点建议：

1、精确选人

同时符合以下5点的cCR患者，可能值得观察等待：

• 低位不适合保肛；

• 但具有强烈保肛意愿；

• 依从性好；

• 肿瘤初始负荷不大（分期越高，pCR的机会越低，患者承担的风险越高）；

• 同步放化疗后肿瘤退缩明显；

2、精准治疗

对于有可能观察等待的患者，如何提高CR的机会？

CR机会越高，患者将来观察等待的风险越小。这就需要在新辅助治疗中增加放疗剂量强度，并延长治疗间隔，给患者增加pCR的机会。

需要注意的是，既往研究总结显示，增加化疗（如增加奥沙利铂剂量）强度并不一定能够提高治疗效果，反而容易增加奥沙利铂的毒性。因此有经验医师的个体化方案制定显得尤为重要。

3、精细监测

同样对于观察等待的患者来说，及时发现早期复发，提高患者的整体预后。

小结：

1、目前，局部晚期直肠癌患者在放化疗治疗后观察等待的接受度逐渐提高；

2、对于不可保肛的患者，观察等待有助于显著提高生活质量；

3、目前的评估体系下，横断面评估pCR非常困难；

4、但纳入时间维度的三维评估或有助于评估；

5、选择合适患者，采用高强度治疗，增加临床缓解机会；

6、密切监测、外科保障、手术无忧。