急性肾功能衰竭

一、 西医诊断病名：急性肾功能衰竭

二、 定义：急性肾功能衰竭是由各种病因引起的迅速、持续加重的氮质血症，可伴或不伴有少尿症（每日尿量低于500ml），按病因可分肾前性、肾性和肾后性（梗阻）三种。

见于某些温热病的中、晚期和水肿、窿闭、淋证、臌胀等病的终末期，是升降出入失常，阴阳闭绝所致的危重证候。

三、 病因病理

1、西医病因病理

西医学认为，急性肾功能衰竭病因种类繁多，而急性肾小管坏死是最常见和最具特征性的病因。急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，后者包括外源性毒素（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等）和内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等）。前者以各种原因导致心脏搏出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足为主。心肺肝肾严重疾病，感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药物的不合理应用等常为诱因。上述原因导致肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。

2、中医病因病机

肾中之阴阳虚衰，气血亏耗，而水毒、湿浊、瘀血等，或兼夹外邪，侵袭三焦，肺、脾．肾三脏功能失常而形成。虽然以肾脏为主要病位，但涉及多个脏器，使得病情多变而复杂，病理属性为本虚标实之候。

临床分型

（1）浊邪蒙心证 表现为二便不通，呕吐频频，烦躁不安，神昏谵语，或有四肢抽搐，舌苔滑腻，脉弦滑。

（2）浊邪犯胃证 表现为恶心呕吐频作，小便短少不通，口苦心烦，腹胀便结，头眩心悸，舌苔黄腻，舌质红，脉弦数。

（3）浊邪下趋证 表现为少尿或无尿，全身浮肿，面色黯黑，神疲嗜睡，口中尿臭，形寒肢冷，皮肤搔痒，舌质胖嫩，苔薄白而滑腻，脉沉细无力。

四、 临床表现

本症先有小便不通，而后表现频繁呕吐，恶心，气逆。恶心与呕吐呈间断性。口中有臭味，呼气有氨味。有的患者可伴有腹痛、食欲不振等。少数患者还有呕血、便血等症。此外，尚有面色苍白、精神萎靡、头昏头痛、心悸水肿、皮肤瘙痒等。

五、 实验室及其他检查

尿液的检查，对本病十分重要，如尿量的多少、比重的变化、尿沉渣的改变等。肾前性者，尿比重多大于1.020，肾后性或急性肾小管坏死则呈等渗尿。尿蛋白在肾小球病中最多，其他急性肾衰竭时常较少。尿中有红细胞管型则有利于考虑由肾小球肾炎或血管炎引起。棕色尿，离心后可看到含多数肾小管上皮细胞时，对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜酸性粒细胞，提示间质性肾炎。大量尿酸结晶，结合血尿酸水平过高，则多可确诊急性高尿酸血症肾病引起。有色素管型，提示血红蛋白或肌红蛋白尿引起。

血生化的检查，如血肌酐、尿素氮，血钾、钠、钙、磷，血浆二氧化袱结合力等的测定，有利于本病的诊断和鉴别诊断。

另外，还可进行肾B超、x线、影像学检查，疑难病例可考虑肾穿刺检查。

六、 诊断与鉴别诊断

1、诊断

根据病史、临床表现及相关实验室检查不难作出诊断。

2、西医鉴别诊断

诊断中应注意区分属于哪一种病症。肾前性：由血容量不足、心排量减少、败血症或过度使用血管扩张性降压药或利尿剂而引起，以及各种原因导致休克使肾灌注血流量减少，体检发现皮肤、黏膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑肾前性急性肾衰竭；肾性：指肾实质性，如肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等。有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起的急性间质性肾炎。有明显全身系统症状，例如出现皮肤、关节、肺、中枢神经、胃肠道症状等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出、严重动脉痉挛，应提示急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭；肾后性：指导致完全性尿路梗阻如前列腺结石或肿瘤等。

3、中医类证鉴别

癃闭：是指小便量少，点滴而出，甚则小使闭塞不通为主症的一种疾患。一般没有与频繁的恶心呕吐同时兼见的症状。这可以与关格二者兼而有之相鉴别。

七、 治疗

1、西医治疗

（1）积极控制原发病，及早纠正低血压、低血容量和电解质平衡紊乱。

（2）少尿期治疗：严格控制水分摄入量，限制蛋白质入量和供给足够的热量，控制钠、钾盐的摄入，特别是钾盐，避免滥用药物，调节从肾脏排泄的药物剂量。有条件者，应尽早采用透析疗法，根据情况选用腹膜透析和血液透析治疗，还应积极治疗并发感染。

（3）多尿期治疗：开始1、2天，仍按少尿期的原则处理。出现大量排尿2、3天后，要防止脱水、低钾血症及低钠血症的发生，注意及时补充，要供给足够的热量和维生素。

2、中医治疗

（1）浊邪蒙心证 治法以泻浊开窍，通便利尿为主。主方用温胆汤加减。药用法半夏、胆南星、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、泽泻、车前子、大黄等。同时，可灌服或鼻饲至宝丹、

苏合香丸、安宫牛黄丸等，或用清开灵、醒脑静注射液，静脉滴注，此外，灌肠、外敷、针灸疗法，均应结合使用。

（2）浊邪犯胃证 治法以和胃降逆，止呕利水为主。主方用黄连温胆汤加减，药用黄连、竹茹、枳实、陈皮、法半夏、泽泻、六一散等。同时应结合使用灌肠、外敷、针灸等法。

（3）浊邪下趋证 治法以益肾扶脾，降浊解毒利水为主。主方用温脾汤加减，药用大黄、熟附片、干姜、党参、法半夏、吴茱萸、泽泻、木通、丹参、当归、忍冬藤等。配合针灸等法。

急诊科协定处方抗炎合剂，具有清热解毒、通腑泻浊的功效，可以选用。每日两次，每次口服25ml。

八、预后

本病属于危急重症，需积极诊治，否则预后不佳。

九、中医调护

保护皮肤清爽，瘙痒者应用温水擦洗，不用肥皂或酒精，切忌抓破，以防邪毒入里。

调摄起居，谨防感冒，一旦发生感冒者，及时处理，否则可导致病情恶化。

十、疗效评估

如患者出现呕吐频频，尿量持续减少，血肌酐、尿素氮继续升高，说明病情恶化；反之，说明病情趋向好转。