子宫内膜异位症治疗新观念

自1927年Sampson定义子宫内膜异位症（内异症）[1]以来，至今已有90年。在这漫长的历史中，内异症的诊治经历了一个不平凡的发展过程。人们对内异症的认识，从生育年龄妇女的常见病到世界范围内的社会问题、健康问题；从卵巢“巧克力囊肿”到分布广泛、形式各样的“盆腔沙尘暴”[2]；从经典的经血逆流理论到在位内膜决定论[3]再到“源头治疗”[4]，多种学说互为补充；从“根治性”的手术到“缓解疼痛，改善生育[5]，综合治疗，长期管理”的治疗理念。这些变化体现了近年来人们对生命、对器官、对生育、对人性、对个体的观念的改变和进步，而改善患者的生命质量成为内异症治疗的核心内容。新的诊治观念，势必会改变和优化临床实践，让更多的患者获益，归纳起来，主要有以下几个方面。

一、手术诊治观念的变化

尽管没有准确的流行病学人群发病率，目前仍然保守地估计内异症在生育年龄妇女中的发病率高达10%～15%，不孕症妇女中更高达40%～50%[6]，其中8%～12%为深部浸润型内异症（DIE）[7]。近10年来，得益于腹腔镜手术及外科手术技术的进展，内异症的手术治疗水平已有了长足的提高。微创手术逐渐拓展到过去只能开腹手术的范围，即所谓的一些“雷区”。我们越来越多地看到了，国内外腹腔镜下DIE手术[8]，特别是输尿管、肠道DIE病灶切除[9-10]的报道，手术并发症发生率也在下降。然而，在手术技术不断提高的背景下，内异症保守性手术后的复发依然是术后困扰患者最大的问题。无论疼痛的复发还是卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，2年的复发率在20%左右，5年的复发率更高达40%～50%。因此，我们越来越认识到内异症不是1个“一刀切”的疾病，尽管其良性，但极易复发，这是过去我们称之为“良性癌”“不可治愈的疾病”的原因。现在，我们更愿意、更应该称之为“慢性病”“可管理的疾病”。名称的变化并不是否认内异症复发的特性，而是应用一种更积极、更有计划、更整体、更有序的治疗模式，更强调术后的整体管理、综合治疗，从根本上说这是治疗理念最大的进步之一。

手术的风险性和术后患者的生命质量也逐渐引起学者们的注意。尤其是肠道DIE，应该阐明手术并不是适于所有的DIE患者[11]手术总的趋势是更理性、更人性化[11-12]，更强调手术风险的最小化和患者获益的最大化。同时，也建议对困难的DIE手术由经验丰富的专科医师接诊，并强调多学科团队合作的必要性[13]。例如DIE，近年来我们研究了DIE主要位于后盆腔的解剖分布的特点[14]，报道了DIE与疼痛的密切关系以及保守性腹腔镜手术治疗DIE相关疼痛的长期疗效[8]。近年，国外学者也相继报道了保守性手术治疗直肠DIE的长期随访结果，患者的生命质量优于广泛性肠段切除[12,15]。对于以疼痛为主要症状的DIE患者，目前也有了更多的药物治疗选择，包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统，以及近年来在国外获准上市的地诺孕素等。这些相关的临床研究和文献报道都显示出了手术联合药物治疗的前景。

二、临床问题诸多，以临床问题为导向、分阶段处理

随着对内异症认识的不断深入，我们更清晰地认识到内异症病灶的多样性、复杂性、难治性，从青春期开始直至整个生育期将持续近40年。加之近年来对内异症恶变以及内异症相关卵巢上皮性癌的重视，我们认为内异症是一个诸多临床问题的集合体[16]，从这一点上讲，类似“症候群”，内异症在患者的不同年龄阶段临床表现重点不同。青少年内异症症状更隐匿[17]、更不典型，诊断延迟在青少年内异症患者中最为突出。世界各国的报道，平均诊断延迟8～10年[18-19]。对于青少年内异症提高诊断率最为紧迫。在年轻的生育期患者中主要表现为痛经为主的各种疼痛，以及卵巢子宫内膜异位囊肿；在有生育要求的患者中不孕是更为突出的矛盾；在绝经期患者中恶变是需要警惕的问题。

因此，如此诸多、复杂又相互关联的临床问题，医师更应该认识到内异症这一良性疾病“以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理”的必要性和重要性。青少年内异症重在痛经的药物治疗；年轻患者的初治手术，要更加规范、全面，要注重卵巢功能的保护，术后的长期管理、减少复发更为关键；不孕的患者，术前强调生育力的评估，辅助生殖技术的治疗更重于手术；复发的患者，综合治疗更好，反复的手术反而会造成卵巢功能下降，以及各种手术并发症的发生；围绝经期及绝经期的患者需要警惕恶变的问题，手术应以减少复发、防止恶变为主要目的。在这些策略下，手术的时机、术式的选择更需规范，术后治疗的选择非常重要。提高患者的生命质量，解决不同年龄阶段最主要的临床问题应该是临床治疗的终极目标。我们认为，只有充分理解，真正做好了分阶段处理、分层次治疗，才能面对内异症错综复杂的临床问题始终保持思路清晰，才能在患者的各个年龄阶段带给其最需要的获益。

三、更加注重保护生育力，改善生育，提高生命质量

对于合并不孕、卵巢子宫内膜异位囊肿、复发的内异症的治疗，最大程度保护患者生育力、改善生育是治疗的核心，这也是近年来内异症治疗观念另一方面较大的进展。各国内异症的最新指南[20]中都相继更新了对生育力保护和促进生育的治疗。

我国2015年第2版内异症诊治指南[6]中保护生育力的治疗更为具体。首先是手术指征和手术时机的选择更为严格，强调了术前生育力评估。目前对于内异症不孕的机制仍然不明了[21]。对于合并不孕的卵巢囊肿型内异症，我们应该认识到每1次卵巢内异症的手术剥离囊肿，不可避免地会对卵巢功能产生破坏[22]。因此，对于未生育的卵巢囊肿型内异症患者，选择合适的手术时机，术后长期管理、延缓复发、指导生育都非常重要。合并不孕的内异症患者首先应该是生育力的评估，而不是直接手术，已经明确写入了第2版的内异症诊治指南[6]的流程中。手术治疗只是不孕治疗中的一部分，术后的辅助生殖技术治疗更为重要。同时，对于复发的内异症，越来越多的医师明确反对反复多次的手术[21,23-24]。合并不孕的DIE手术对改善生育的作用，近年来争议较多[23]。2015年的1项队列研究的结果显示，合并不孕的DIE患者病灶未切除、部分切除及完全切净3组之间体外受精（IVF）的成功率和分娩率无明显差异[25]。1项2017年的研究显示，对于侵犯结直肠的合并不孕的DIE患者，直接IVF的妊娠率高于手术后IVF，肠道DIE病灶的切除可以改善术后自然妊娠率，但不改变IVF的成功率[26]。这些提示，对于合并不孕的DIE患者是先手术还是直接行辅助生殖技术治疗，还需要进一步的研究。

其次是手术技巧的规范，对于卵巢子宫内膜异位囊肿的剥离，解剖层次的正确可以大大减少卵巢创面的出血，继而减少电凝止血；能量器械的进步，也使术中的使用更规范；术中分离粘连、止血等技巧也更成熟，近年来防粘连制剂也有发展；第2版内异症诊治指南[6]中特别加入了术中的内异症生育指数（EFI）、最低功能评分（LF）。最后是术后不孕患者的处理流程更为细化，辅助生殖技术的提高，这些都是保护生育力、改善生育的重要的进展。

四、长期管理、综合治疗的策略

复发目前仍然是内异症保守性治疗后不可避免的，但复发是可管理的、可延缓的、可减少的。在认同内异症是一“慢性病”“可管理的疾病”之后，长期管理、综合治疗就成为内异症治疗的新策略。长期管理，不仅仅是药物的应用，综合治疗才是长期管理的核心内容。这应该包括患者教育，各种治疗选择的充分沟通[16]，生命质量的关注，心理辅导，生育问题的咨询、指导[27]，最后才是药物的应用。如果医师把长期管理等同于药物治疗，其治疗的效果也是狭隘和短期的。所以，我们必须从思想上认识到综合治疗的精髓。关于药物的长期治疗，无论是一线的非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药还是GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统，还是新药地诺孕素，临床医师不仅要熟悉各类药物的药理作用及副作用，目光更不能局限于单一药物的长期治疗。不同药物的“序贯应用”可能是未来内异症长期药物管理的趋势。因此，长期治疗不是简单的延长用药时间，而是一种有计划、有评估、有目标的综合治疗策略，人性化、个体化精神贯穿其中。

综上所述，内异症仍然是一种良性疾病，但是近年来内异症的诊治观念发生了巨大的变革。这些理念的变革正是在于整合医学、精准医学发展的时代背景下，对内异症的认识不断深入，对个体人更敬畏、更尊重的结果。如本文前言提到的，中国学者对内异症做出了巨大的贡献，我们更期望在未来，看到中国学者展开更热烈的探讨，用中国的大数据为内异症的诊治提供更多的依据、更好的理念，更好地为内异症患者服务。