改良Brisson手术治疗小儿隐匿性阴茎

隐匿性阴茎是小儿外生殖器常见畸形之一，因其外观形态异常并且合并包皮外口狭窄，容易引起患者心理异常和包皮感染等疾病，多需要手术矫形，但其包皮短小尤其是外板的不足导致手术效果难以令人满意，甚至还有错误地施行常规包皮环切手术导致包皮残废的病例[1-5]。笔者在既往术式的基础上，结合尿道下裂包皮成形技术并改变包皮外口狭窄环松解步骤，尝试应用改良Brisson术治疗小儿隐匿性阴茎，取得不错的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2014年7月至2016年7月，南京医科大学第二附属医院小儿外科收治的12例小儿隐匿性阴茎患者，年龄 3岁~10岁，平均7.2岁，临床症状均表现为阴茎外观短小，阴茎体隐匿于皮下，腹壁皮肤平面可见包皮鸟嘴样外观，与阴茎体不附着，挤压上推包皮后可触及发育基本正常的阴茎体。本组除外因肥胖导致的阴茎显露不佳和包茎患者以及先天性小阴茎患者。所有患者手术方案均经家长知情同意并签订手术同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2手术方法患者平卧位，常规消毒后铺无菌巾。首先于包皮腹侧中线部位自包皮外口狭窄部位切开外板，分别向远近端延伸解除狭窄，使包皮上翻后龟头能够顺利显露；随后清理包皮内部包皮垢并碘伏充分消毒，龟头置支持线，距冠状沟水平0.5 cm~1 cm环形切开包皮内板，深度达阴茎白膜水平；接着将包皮游离脱套至阴茎根部，解除纤维索条的束缚，使阴茎海绵体充分显露，腹侧包皮松解应达到阴茎阴囊交接部以完全解除狭窄环；最后将游离后堆积于背侧的包皮组织展开，采用背侧中线无血管区剖开转移皮瓣或者纽扣眼法（也需要在无血管区开孔）包皮成形术覆盖包裹阴茎体组织。

1.3术后处理术后常规留置导尿管，并凡士林纱布、纱布以及弹力绷带加压包扎。时间持续1周左右，随后去敷料包扎和尿管，切口定时消毒直到完全愈合。术后2周和1个月时门诊复查，随后定期随访。

1.4疗效评价总结手术时间、术中切口出血情况、术后疼痛程度、有无切口感染，术后复查时检查阴茎和包皮外观，疲软时阴茎有无回缩、包皮水肿有无消退、包皮对称情况、切缘愈合以及是否整齐情况、有无狭窄环残留等。

2结果

本组12例患儿手术过程顺利，时间40~60 min，出血量5~10 mL。手术后当日均有疼痛，但程度轻微，大多数可以忍受无需镇痛治疗，晚上睡眠良好。所有患者术后随访6个月~1年，均获得满意的效果。复查可见阴茎疲软时显露明显，阴茎阴囊沟和阴茎耻骨沟正常显露，无回缩趋势。术后阴茎切口瘢痕类似包皮环切术后，比较美观，尤其背侧包皮完全保留外板部分，外观更为自然，患者家长满意度100%。术后并发症仅为包皮轻度水肿，10例在术后 2个月内消退，2例年龄较大儿童在术后 6个月内完全消退。

3讨论

隐匿性阴茎是小儿泌尿外科常见的一种以阴茎体显露异常和包皮发育不良为表现的先天性畸形，其病理异常和临床表现包括阴茎肉膜发育异常，即阴茎肉膜与阴茎筋膜间存在脂肪组织层，使包皮无法像正常那样从阴茎根部就附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，甚至阴茎颈部，从而造成了隐匿性阴茎的锥状外形，而且阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，也加重了阴茎隐匿的程度。包皮与阴茎体的附着不良导致包皮发育不良呈鸟嘴样外形。由于儿童隐匿性阴茎为先天性畸形，很少能自愈，且随着年龄增长，会出现包皮龟头炎、心理障碍等并发症，因此需行手术矫治。

基于其临床症状以及病理改变，手术矫形需要解决的问题包括完全解除包皮外口狭窄，达到阴茎体和龟头的正常显露，勃起不受限制，自然疲软时不回缩，外观尽量恢复自然状态，解除心理问题。截止目前，针对隐匿性阴茎治疗的手术方法众多，但均存在不同程度的不足。Shirika术仅通过内外板交叉皮瓣成形解除外口狭窄引起的包茎症状，术后外形并不理想而且无法达成自然显露的效果；Johnston术采用背侧切口纵切横缝解除狭窄并阴茎皮肤与根部白膜固定的方法来矫正畸形，Maizele术则是扩张解除狭窄后背侧横切口进行松解后行包皮阴茎的缝合固定，此两种手术通过固定解决了阴茎显露的问题但是没有根本解决包皮与阴茎阴茎的附着和重新匹配问题；Devine术和Borselino术都通过包皮脱套以及充分松解和包皮成形达到了不错的效果，然而背侧入路以及两侧的缝合固定也存在水肿明显以及损伤血管神经束的风险。还有各种改良的皮瓣整形手术等使隐匿阴茎的矫形效果不断改善。

Brisson术选择阴茎腹侧切口松解狭窄，并且进行包皮脱套和皮瓣整形还有阴茎和包皮的缝合固定，基本达到了隐匿性阴茎病理基础的矫正，已经有部分中心应用而且报告效果良好。所以笔者在既往术式的基础上，结合尿道下裂包皮成形技术并改变包皮外口狭窄环松解步骤，尝试了改良Brisson术即包皮腹侧入路渐进性减除狭窄的方法进行改良包皮成形手术治疗小儿隐匿性阴茎，改良内容主要在于腹侧皮瓣整形时为整体皮瓣转移或翻转覆盖，修整包皮时尽量保留皮下组织、以表皮修建为主，渐进性解除狭窄环以及不再缝合固定包皮与阴茎而通过弹力绷带加压包扎促进自身贴合塑形，其要点和优势在于以下几点。包皮外板腹侧纵切口渐进性切开解除狭窄环，避免了包皮机械扩张造成的组织损伤水肿；整形时将外板保留于背侧，外观更加合理自然；上翻后翻出的内板组织转移至阴茎腹侧，可以与阴囊皮肤结合充分整形，有效减张，克服材料不足的缺点；包皮皮瓣的大面积转移以及血管的保护可以保证皮瓣的成活和淋巴回流系统的重建，有利于早期消肿；腹侧切口向阴囊部延伸距离根据阴茎体的长度量身而定，既能保证狭窄环的解除，还有利于包皮成形后阴茎阴囊角的自然建立，使回缩的风险大大降低；不需要进行两侧的缝合固定，不仅简化了手术步骤，而且降低了神经血管束损伤的风险。

本组病例我们选择了典型的隐匿性阴茎患者，去除了因肥胖导致的假性隐匿患者以及先天性阴茎发育不良的小阴茎患者，患者具有发育正常的阴茎体，包皮鸟嘴样，外口狭小难以上翻显露龟头甚至尿道外口，年龄3~10岁，中位年龄7.2岁，与其他学者报告的适应年龄基本相符。手术中在外板腹侧切口切开松解狭窄环后显露冠状沟，进行内板的环切，切口选择与常规包皮环切水平一致，随后要进行包皮充分脱套使阴茎体露出，此时腹侧包皮切口要根据游离后阴茎体的长度延长到阴茎阴囊交接部，切口的松紧度要与勃起后的阴茎直径相匹配，太紧则影响淋巴回流导致术后水肿难以消退，太松则可能造成再次回缩隐匿，恰当的口径有利于阴茎阴囊角和阴茎耻骨角的建立，从而有利于包皮成形后的重新贴合塑型。包皮成形采用的方法与尿道下裂方法相似，包皮展开后背侧中线切开转移至腹侧覆盖或者纽扣眼法覆盖，但此时注意的是切口部位要选择无血管区域进行，皮肤整形时包括纽扣眼法形成的“狗耳”状外观时也以裁剪表皮为主，尽量保留皮下神经血管组织，有利于皮瓣的成活以及淋巴回流恢复，而且固定顺序要先缝合固定冠状沟切口，使皮瓣在平整的状态下修整成形，吻合部位尽量避免形成尖角以免皮瓣坏死。术后留置尿管并凡士林纱布和弹力绷带加压包扎可以起到预防水肿以及早期包皮塑形的作用，我们的经验是一周左右为好。

通过这种改良Brisson术手术治疗的小儿隐匿性阴茎患者经过一段时间的随访，证实效果良好，外观自然，接近包皮环切术以后的外观，尤其是由背侧视角更是如此，家长满意度很高。逐步解除狭窄以及尽可能保留皮下组织的原则可以减轻水肿并促进淋巴回流的早期重建，从而减少术后水肿的发生，这点已经在内外板分切包皮成形术中得到证实的理念的应用也值得推广。但是本组病例不多，还没有发生严重的并发症，还需要进一步总结经验，加强围手术期的处理，促进微创、有效的矫形。

A术前外观B术后腹侧观C术后背侧观D术后侧面观