病理性近视合并脉络膜新生血管的治疗

转自： 2017-08-03 国际眼科时讯 陈有信

高度近视的屈光不正度数达到-6.00D以上；眼轴达26.5mm以上；眼底出现病理性改变，我们称之为病理性近视（pathological myopia，PM）。已有流行病学调查显示，在中国，眼底疾病导致视力下降甚至盲的疾病谱中，PM合并脉络膜新生血管（m-CNV）已位居首位。病理性近视的眼底病变还包括：玻璃体液化、视网膜劈裂、黄斑区的视网膜脉络膜萎缩、视网膜裂孔和视网膜脱离等。其中视网膜脉络膜萎缩、轻度的视网膜劈裂、玻璃体液化、玻璃体牵拉、内界膜增厚等均无有效的治疗方法，除非情况较重着可手术干预，大部分情况下，眼底一般的萎缩性病变我们束手无策。但有一部分患者发生m-CNV，其发病原因是由于眼轴拉长，导致Bruch膜的破裂，局部的缺血缺氧，致VEGF释放，产生了CNV，对此已有很好的治疗方法。研究表明玻璃体腔内注射抗VEGF药物雷珠单抗治疗m-CNV，可致脉络膜新生血管萎缩，患者视力提高。MYRROR研究表明玻璃体腔内注射融合蛋白类抗VEGF药物阿柏西普治疗m-CNV也有很好的疗效，该药已在国外上市。此外，也有研究表明贝伐单抗可用于m-CNV的治疗。既往VIP研究证明PDT对m-CNV也有一定疗效，也曾经盛行一时，但是抗VEGF药物出现后，研究表明在提高视力方面，抗VEGF效果优于PDT，所以现在多用玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗m-CNV。现在，我国自主研发的抗VEGF药物——康柏西普已获批准用于湿性AMD和m-CNV的治疗。

对于经济困难患者，如何制定抗VEGF治疗方案？

BRIDGE试验和SHINY试验均证明玻璃体腔内注射康柏西普治疗m-CNV有良好的疗效，SHINY试验中采用3+PRN的疗法，9个月后可使m-CNV视力稳定提高达13个字母。虽然试验研究中我们多采用每月注射或者3+PRN的疗法，但是临床实际应用中，陈教授更倾向于采用1+PRN，密切观察视力、出血程度、病灶的面积、OCT的表现等，如果病情稳定可观察到2~3个月，在密切观察的情况下，可适当延长注射的间隔时间。

现在抗VEGF药物还是比较昂贵，我们已经在推动抗VEGF药物进入医保(现已被纳入国家最新医保目录乙类范围)，因为这是对我们视觉健康更有利的保障。那么，怎样更好的减轻患者的负担呢？对于m-CNV患者，研究结果和临床经验方面均发现其打针次数明显少于AMD患者。我们临床上要根据患者的病情程度，判断是否给药及给药的间隔时间，在治疗方案上1+PRN大多有良好效果。其次，我们计划成立基金会，解决经济困难患者的治疗问题。

m-CNV如何防控

我们都知道中国少年儿童的戴镜比例极高，其中有不少人最后可能发展为高度近视，甚至病理性近视。我国既往防盲治盲的重点是白内障，效果立竿见影，可以提高白内障患者视力。但随着经济社会的发展，越来越多的白内障患者已得到治疗。而病理性近视、黄斑变性等疾病所致的盲是不可逆的，所以我们主张要早预防、早治疗。现在我们已经认识到要从孩子抓起，研究表明多在户外活动，减少近距离用眼（如看书、看手机和电脑）等，可延缓近视的发展，这就需要国家、家庭和个人共同努力，把近视的防控工作做好。对于已经有高度近视的患者，建议经常在家自测视力、观察视物时有无变形、有无黑影遮挡等，若有症状应尽早到医院检查，并每年到眼科检查以早发现、早治疗，以获得良好的疗效，如早期的m-CNV，用抗VEGF药物治疗效果良好。