原发闭经

【案例背景】这是发生在2014年夏天的病例。妈妈陪着一名身高1.68米的苗条的姑娘走进诊室，姑娘眉清目秀，恬静文气，柔软的长发用皮筋简单地束着。姑娘今年17岁，至今没有月经来潮，身体也没有发育，询问中了解姑娘没有嗅觉，闻不出气味，包括刺激性气味。当地医院不明所以，妈妈很着急，一直想到北京、上海看病。但孩子在重点中学上学，学习很紧张，所以迟迟未来就诊。现在总算趁着暑假，妈妈陪着到宝贝女儿到上海来。

【诊治思路】1、正常青春期发育分为三个阶段：

一、青春发育早期指第二性征开始发育至月经初潮止，以体格发育为主。年龄大约在9-12岁。

二、青春发育中期以性器官发育及第二性征发育为主，出现月经初潮，也称为性征发育期。年龄大约在13-16岁。

三、青春发育晚期自出现周期性月经到生殖系统功能完全成熟，身高增长停止，年龄大约在17-20岁。

青春期的发育依赖于下丘脑-垂体-卵巢轴功能的苏醒和完善，具体机制目前尚未明确。从启动到发展，是一个复杂的生理过程，也是一个逐渐成熟、完善的过程。这个过程往往需要几年。

2、原发闭经原因很多，根据患者的第二性征、生殖器官发育，内分泌，染色体等一系列检查去查找病因，概括下来包括下丘脑、垂体、卵巢、子宫性、下生殖道发育闭锁等原因引起的原发闭经。就这名患者，我们来谈谈下丘脑低促性腺激素性闭经。

我们知道，正常的青春期发育是从下丘脑启动的，它是调节内脏活动和内分泌活动的较高级神经中枢所在，是内分泌系统和神经系统的中心。下丘脑神经元轴突延伸终止于神经垂体，其间通过垂体门脉系统发生功能联系，把神经调节和体液调节紧密联系在一起，形成下丘脑-垂体的中枢调节功能单位。从生殖角度来讲，下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素（Gn RH），刺激垂体前叶分泌促性腺激素（FSH、LH）作用于卵巢促进卵泡发育、成熟，从而分泌性激素促进第二性征发育、生殖器官的成熟和月经来潮。如果因某种原因导致下丘脑不能正常行使功能，那么后面的进展就无从谈起。

目前已知病因可引起下丘脑性闭经。如：精神、神经因素如精神紧张、恐惧、忧虑、环境改变等；颅内病变如颅咽管肿瘤、炎症、创伤等；体质因素如过度锻炼、过度减重等；药物如利血平、氯丙嗪等；GnRH及其受体基因突变等原因。下丘脑闭经分为原发和继发闭经。该女孩属于原发闭经，因伴发嗅觉障碍，初步考虑为Kallmann's综合征。Kallmann's 综合征是一种先天性疾病，可散发或遗传。机制为胚胎发育时嗅神经元与GnRH神经元有一共同来源--嗅基板，嗅神经元的轴突经过筛板和脑膜到达嗅球，而GnＲH的神经元沿嗅神经穿过嗅球到达下丘脑，两者移行途径相同，本病患者的嗅神经的轴突能正常的发生且移行，但终止于筛板和前脑之间，未达嗅球，故GnRH神经元也终止于此，因此本病是低促性腺和嗅觉障碍并存。表现为单纯GnＲH缺乏，嗅觉障碍，青春期女性内、外生殖器分化正常，性腺为卵巢，但卵巢无功能活动，无卵泡发育，无第二性征发育，原发闭经等。该病除了内分泌、妇科等检查，还需要拍骨龄片，根据骨骺的闭合情况及患者的身高要求，应用雌激素促进第二性征及子宫的发育，并在发育的基础上给予雌孕激素序贯治疗行经和维持女性性征，并且该治疗是长期的，连续的，目的是防止机体的低雌状态和骨质流失。生育年龄可用促性腺激素和HCG诱发排卵妊娠。

【就诊指导】1、耐心倾听她们述说，以郑重、关爱的态度善待她们，用和蔼的语气，通俗、易懂的方式解答疾病的成因、治疗和长期治疗的必要性。告知这是个先天性疾病，消除女孩的自卑心理，细心解释在激素治疗的前提下，女孩的第二性征、生殖器官的发育，未来的婚姻、生育均不受影响，打消父母、孩子的后顾之忧。建立相互尊重、相互信赖的医患关系。

2、告知雌激素的作用和缺乏造成的后果和危害，纠正父母及女孩对激素使用的拒绝、顾忌和误解，指导她在医生的指导和随访下安全应用。

3、与父母沟通，因孩子学习紧张，在保障孩子营养的前提下，关心孩子的性心理和给予一定性教育，并提醒女孩正常服药，至一定时间就诊，在医生指导下进行下一步治疗。

【就诊结果】经过针对性治疗，姑娘的乳房渐渐发育起来，显露出青春美好的体态，姑娘也露出羞涩甜蜜的笑容。一年后月经初潮。目前在定期随访中。