宫外孕的诊断和治疗

宫外孕的诊治
异位妊娠（ectopic pregnancy）即宫外孕指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。异位妊娠已成为全世界流行性疾病，在美国100次妊娠中大约2例即为异位妊娠。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。

异位妊娠的诊断

可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。

1.临床诊断

异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。

2．辅助诊断

（1）HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7天~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7天增加一倍；第4周~10周约3天增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8周~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3天~8天，平均7天。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。需要注意的是，血HCG的半衰期为37小时，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，非常有利于异位妊娠的早期诊断和及时指导治疗。

（2）影像学诊断 超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见。

对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring ），超声图像为位于卵巢外的直径1cm~3cm的环型结构，壁厚约2mm~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~100%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。

超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能，还可以静脉注射增强剂使滋养细胞组织周围的环状血流更容易辨认，提高超声诊断的敏感性。有作者报道用核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。

（3）诊断性刮宫 因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对血HCG水平低于2000 miu/ml有终止妊娠要求的可疑异位妊娠（presumed ectopic pregnancy）患者，均应行诊断性刮宫，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。

（4）后穹窿或腹腔穿刺 误诊率约为10%。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。在我国一些医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。

（5）孕酮测定 孕酮于孕5周~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠，敏感性达95%。Dart等〔15〕以孕酮<5ng/ml作为诊断异位妊娠的标准，对异位妊娠诊断的敏感性与特异性分别为88%与40%，虽然特异性较低，但对异常宫内妊娠诊断的敏感性与特异性分别高达84%与97%。此外，血清孕酮的半衰期仅10分钟，因此，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。现在，在一些发达国家，孕酮测定已列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。

3．综合诊断

单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值HCG<1500miu/ml~2000miu/ml）时也难于确定妊娠部位。而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。Gracia 和Barnhart等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后行血HCG定量测定；②血HCG定量测定后行超声检查；③血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定；④孕酮测定后行血HCG定量测定；⑤重复超声检查；⑥临床检查。结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天。

4．腹腔镜诊断

是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。

二．异位妊娠的治疗

异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗 。以甲氨蝶呤（MTX）为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。

（一）期待疗法：

适用于①病情稳定，无明显症状；②异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或<100ml；③血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。Pisarska总结了14位学者对628例异位妊娠行期待疗法的结果，成功率平均为68%。观察中，若发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗。

药物治疗：

目前应用甲氨蝶呤（MTX)治疗已得到广泛的承认。此外还有用5-FU、天花粉和中药治疗，近年来不断有米非司酮成功治疗异位妊娠的报道。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。以往认为以手术治疗为主的输卵管间质部妊娠及子宫颈妊娠，若能早期发现，MTX治疗成功率可达83%。Kung和Chang总结文献报道62例子宫颈妊娠（无论是否有胎心活动）MTX的治疗效果，其中部分病例配合子宫颈搔刮、压迫或气囊压迫、动脉栓塞等处理，总成功率高达91%，仅4例需做子宫切除，因此，对早期输卵管间质部妊娠和子宫颈妊娠，药物治疗已成为首选疗法。

药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适应证为患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块≤3.5~5cm；血HCG水平呈上升趋势；肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。相对禁忌症为：异位妊娠囊有胎心博动或血β- HCG大于4000~6000IU/L。

药物治疗成功率高低除与血HCG水平密切相关外，还与患者有无腹痛及阴道出血明显有关。治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，而血HCG水平高低和是否破裂并无明显关系。

全身用药

目前国外最常用的单次注射法（single-dose MTX）是MTX 50mg/M2/d，单次肌肉注射，用药后无须用四氢叶酸钙解毒。大约40%异位妊娠适合单次注射法治疗，单次注射的成功率为75%，给药后4~7天HCG水平下降小于15%可重复给药1次（约15%～20%患者需要），HCG降至正常平均需35天（可长达109天），刘珠风等报道为25±14天。附件包块吸收可长达108天。最常用的多次注射法（Multi-dose MTX）为MTX 8天治疗方案，即第1、3、5、7天MTX 1mg/kg，肌肉注射或静脉推注；第2、4、6、8天四氢叶酸钙0.1mg/kg，肌肉注射。Barnhart等最近总结26篇文献报道结果，单次注射法和多次注射法的成功率分别为88%（258/294）和96%（147/153），前者低于后者（P<0.05），副反应发生率分别为29%和48%，前者少于后者（P<0.05）。多次注射法疗效虽稍高于单次注射法，但因毒副作用较多见，使用较少。

近年来，国内外学者将米非司酮用于治疗异位妊娠，米非司酮用法为25mg~100mg/d共3~8天，也有人采用200mg~600mg一次服用或50mg/d 共3天配合MTX肌肉注射。Gazvani等对50例早期异位妊娠随机比较了肌肉注射MTX（50mg/m2，25例）与MTX（50mg/m2）联合米非司酮（600mg，1次口服，25例）的治疗效果，发现总成功率两组相似，分别为88%及92%，但两种药物联合治疗可以缩短治愈时间，减少MTX重复注射次数。国内亦有报道认为MTX联合米非司酮的治疗效果优于两种药物单独使用。至于米非司酮单独应用治疗异位妊娠效果，还有待于行大样本前展性、随机性对照研究加以证实。

2．局部药物注射

（1）腹腔镜直视下一次性注药

适用于无明显腹痛，生命体征平稳，异位妊娠包块直径3.5~5.0cm，β-HCG小于5000~6000mIU/L，成功率可达95%，与HCG水平有关。腹腔镜明确诊断后，用7号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX 10~50mg。妊娠囊内注射MTX后有可能发生输卵管破裂，故输卵管局部注药后要卧床休息，密切观察腹痛及生命体征。文献报道用于局部注射的药物除MTX外，还有前列腺素、20%氯化钾、50%高渗糖水和天花粉等，但治疗病例均不多，成功率及安全性有待于进一步研究。

（2）超声引导下妊娠物内注药

国内外均有报道，但均为小样本，成功率并不高于全身用药。

（3）宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药

国外有通过宫腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠取得成功的个案报道。国内也有经宫颈输卵管插管注药成功治疗输卵管妊娠的报道，还有作者简单地将稀释的MTX液注入宫腔治疗异位妊娠，例数均较少，初步看来，成功率并不高于全身用药，还有增加局部感染的可能，因此，似乎不值得提倡。

全身用药与局部用药的比较

有作者认为局部注射MTX值得推荐，但我们查阅近年文献后却得出不同结论。虽然理论上局部注射妊娠部位药物浓度高，全身毒副反应应较全身用药轻，但有人证明MTX局部注射血药物浓度和全身用药相似。Pisarska等综合文献报道的660例接受局部治疗者，成功率为76%，并不高于全身用药者，加上局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，还有出血及感染的可能，因此，局部用药现倾向于少用。但是，近年来不断有报道，对有胎心活动的输卵管妊娠、子宫肌壁间妊娠及子宫颈妊娠，局部注射MTX、20%氯化钾或50%高渗糖水仍有较高的治愈率。但对子宫内外同时妊娠者，局部注射氯化钾或高渗糖水可仅消除异位妊娠，对宫内妊娠无害，使宫内

妊娠继续正常发育至分娩，因此，局部用药在部分晚期或处理困难的异位妊娠治疗中，仍有一席之地。

4．MTX治疗注意事项
MTX药物效应 1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预； 3. 附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：应及时发现、及时手术。
MTX治疗的不良反应 主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。Tulandi和Sammour从循证医学角度分析，认为和手术治疗相比药物治疗恢复时间长，对患者健康及生活质量有不良影响。
（三）手术治疗

包括开腹手术和腹腔镜手术。1973年Shapiro行第1例腹腔镜下输卵管切除术；1978年Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术（linear salpingostomy），开辟了腹腔镜治疗异位妊娠的新篇章。最近Sowter等的前展性、随机性比较研究表明，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效。腹腔镜手术优点为及时、准确、安全、易行、术后恢复快、盆腔粘连少，融诊断与治疗为一体，愈来愈被妇科医师接受，被患者肯定。因此建议有条件医院将腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。对于输卵管间质部妊娠，以往认为腹腔镜下治疗应慎重考虑，因易于出血，导致中转开腹。但近年来，国外不断有成功治疗的报道，关键是做此类手术应具备丰富的手术经验及良好的手术设备。Moon等报道24例输卵管间质部妊娠腹腔镜手术的成功经验，比较了妊娠部位注射血管加压素后电凝、套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除及妊娠部位底部缝扎后切开清除3种术式的效果，认为后两种方法手术时间短、出血少，值得推荐。

保守性手术 包括输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、输卵管造口（开窗）妊娠物清除术及节段切除端端吻合输卵管成型术。

（1）输卵管伞端妊娠物挤出术易导致持续性异位妊娠，应引起注意。

（2）输卵管伞端切开术损坏输卵管伞的拾卵功能，多不主张用。

（3）输卵管线形切开术（开窗造口术） 是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术，选择适应症为：1）.患者有生育要求，生命体征平稳。2）.输卵管的妊娠囊直径〈6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。禁忌症为输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者。

用无损伤钳抓住孕囊着床的输卵管近端部位，在欲切开部位输卵管系膜下注射稀释的垂体后叶素盐水，再用单级或双级电凝凝固欲切开的膨大的输卵管部位，然后用电针或电勾切开输卵管，一般1cm已足够，之后妊娠物可自动排出，立即吸出或夹出，同时注意取净绒毛，检查输卵管切开部位有无渗血，如渗血用双极电凝止血，切口可不缝合或仅缝合1针。Pauerstein等研究表明，67%的妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。

（4）节段切除端端吻合输卵管成型术 操作复杂，效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。

输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠（persistent ectopic pregnancg，PEP）。对所有保守治疗者术后均应密切监察HCG水平，如术后HCG 升高、术后3天HCG下降小于20%或术后2周HCG下降小于10%，即可诊断为PEP，及时给予MTX治疗常获治愈，很少需要再手术。PEP发生率报告不一，大约在3%～20%，腹腔镜手术略高于开腹手术，估计与选择病例条件不一以及与术者手术经验有关。

治性手术 即患侧输卵管切除术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者，可以使用双极电凝、单极电凝或超声刀等切除患侧输卵管。

四．异位妊娠不同治疗方法对生育功能的影响

一般认为妇女患异位妊娠后约20%~60% 发生不孕，输卵管破裂与否对生育力可能影象不大。Sugantha等发现异位妊娠患者治疗后的宫内孕率期待疗法为63%（31/49），不低于手术组的51%（19/37），期待疗法失败而行手术治疗并不影响日后生育力，影响患者生育力的主要因素是不孕史、异位妊娠史和盆腔手术史。

Ego等总结法国多个医疗单位1994年~-1997年收治的328例异位妊娠治疗后的生育情况，发现宫内孕率保守治疗者为62%，较根治性手术者（49%）有升高趋势（P=0.06）。进一步分析表明，患者的生育力主要和年龄、不孕史及输卵管疾病史有关。不少学者认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育力。但若对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然稍增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠机会。 Langer等报道118例保守性治疗的异位妊娠，再次异位妊娠发生率肉眼观察对侧输卵管正常者为7.7%，而对侧输卵管切除或有严重病变者为28.5%。2次异位妊娠后，余下一侧输卵管保守治疗，足月妊娠仍可达46.2%~50%。

Giuliani 等用50%葡萄糖液局部注射及灌注治疗异位妊娠183例，其中124例已随访16～108个月（中位数64个月），结果妊娠率和宫内孕率分别为79% 和73%，异位妊娠复发率为12%，与其他保守治疗结果相似。50%葡萄糖液毕竟比MTX更安全，作为局部用药不失为一种可行治疗方法。

腹腔镜手术虽然较开腹手术后粘连少，随机临床研究也表明重复异位妊娠发生率有下降趋势，但输卵管通畅率和宫内孕率均和开腹手术相似。