胸腰椎骨折术中椎弓根损伤形态与伤椎置钉植骨的选择

王盛海¹，盛杰鑫¹，龙芳¹，刘宁¹，杨波¹，孙常态²，陈建华¹，赵翠红¹，范光伟¹

1. 汉中市中心医院骨科医院脊柱外科，陕西 723000；2. 北京医院老年脊柱外科

基金项目：陕西省卫生厅科研基金项目（2012E8）

通讯作者：刘宁，E-mail：wsh095200@163.com

摘要：

目的 提出椎弓根损伤形态分型，并结合TLICS、LSC评分指导，评价后路经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折的安全性和可行性。方法回顾性分析自2011-03—2014-12诊治157例胸腰椎骨折，对椎弓根损伤形态进行分型，选择不同后路伤椎置钉和经椎弓根植骨方式。结果157例均获得平均15.7（11~27）个月随访。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评定：Ⅰ级146枚，Ⅱ级11枚；未出现因伤椎置钉失误导致的脊髓损伤加重。1例椎体植骨未融合，其余患者无空心椎形成，CT扫描显示术后平均4.7个月伤椎植骨融合。术后即刻、术后6周、术后1年及拆除内固定后的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后各指标两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论基于TLICS、LSC评分指导并结合椎弓根损伤形态分型，采用经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折安全可行，伤椎得以较好的复位、固定，术后骨折愈合良好且并发症明显减少。

关键词：单节段胸腰椎骨折；椎弓根骨折；椎弓根损伤形态分型；伤椎置钉；椎弓根植骨

胸腰椎骨折采用经伤椎置入椎弓根钉、植骨治疗的临床研究日渐广泛，但并非所有伤椎椎弓根均可置钉及植骨支撑。本院自2011-03—2014-12诊治157例胸腰椎骨折，对椎弓根损伤形态进行分型，选择不同后路伤椎置钉和经椎弓根植骨方式，取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：单节段胸腰椎骨折，胸腰椎损伤分类及损伤程度评分（TLICS）≥4分，脊柱载荷分享评分（LSC）≤7分，手术均由同一组医师完成。基于单侧椎弓根损伤解剖分型：A型（椎弓根完整或大部分完整，波及关节突骨折，椎弓根与椎体部骨折），B型（椎弓根体部骨折，但无移位），C型（椎弓根体部骨折伴移位）。双侧损椎弓根损伤形态共分为6型：AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型损伤可经椎弓根置钉或建立植骨通道，C型为置钉植骨禁忌（椎弓根变宽、短导致椎管狭窄，置钉无把持力，风险将增大）。因此，AA型、AB型、BB型可同侧置钉、对侧植骨，AC型、BC型同侧置钉、植骨；若椎体双侧椎弓根损伤均为C型，建议行后外侧融合或前路手术治疗。

本组157例，男127例，女30例；年龄21~59岁，平均43岁。骨折节段：T₁₀ 3例，T₁₁ 6例，T₁₂ 31例，L₁ 61例，L₂ 45例，L₃ 7例，L₄ 2例，L₅ 2例。致伤原因：工地伤53例，机动车撞伤48例，干农活受伤39 例，自己摔伤17例。89例合并脊髓损伤，术前脊髓神经损伤ASIA分级：A级7例，B级 12例，C级27例，D级 43例。伤椎置钉植骨分型：AA型 53例，AB型 48例，BB型10例；AC型 27例，BC型19例。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉，俯卧位，予以间接复位，腹部用空心架降低腹压，清洁皮肤，酒精碘酒消毒，使用含碘贴膜。对于预计出血＞400 ml者使用自体血回输。采用手术室地面标记技术^[1]，减少术中C型臂X线机透视。先于伤椎椎弓根置钉侧显露术野，注意保护软组织及关节囊。采用人字嵴确定进钉点，于伤椎及邻椎置入UPSS椎弓根钉（山东威高公司），伤椎置钉前予以攻丝，复位撑开。再显露植骨侧，于伤椎椎弓根沿透视椎体空腔方向置入椎弓根钉建立植骨通道，同时可用弧形开路椎撬拨塌陷的终板。若该侧椎弓根损伤严重，于该侧减压直视下操作并用自制打压器复位椎管内骨块减压，然后采用专门植骨漏斗植入生物陶瓷或局部减压骨、自体骨。C型臂X线机透视确认伤椎椎体高度恢复、椎管占位解除、植骨充分及脊柱生理曲度正常后，完成伤椎置钉与植骨。对于后纵韧带断裂者予以缝合修复。冲洗并缝合切口，常规放置负压引流。

1.3 术后处理预防下肢深静脉血栓形成。术后均使用镇痛泵3 d，切口均加压包扎。术后使用抗返流袋，24 h后引流量＜50 ml时拔除引流管。根据不同ASIA分级及全身情况制定个体化康复方案。

1.4 观察指标比较术前、术后即刻、术后6周、术后1年及拆除内固定后的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角。CT检查评估伤椎内植骨融合情况。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评估^[2]。椎体前缘高度百分比=伤椎椎体前缘高度÷正常预计值（上下邻椎椎体前缘高度的平均值）×100%。椎管占位率=伤椎椎管占位值÷上下位相邻椎体正中矢状径的平均值×100%。Cobb角：伤椎上位椎体的上终板的垂线与下位椎体的下终板的垂线之间的交角。

1.5 统计学方法数据处理采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示并采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

157例均获得平均15.7（11~27）个月随访。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评定：Ⅰ级146枚，Ⅱ级11枚；未出现因伤椎置钉失误导致的脊髓损伤加重。1例因伤椎术后出现结核病灶再次手术，1例截瘫患者行短节段内固定术后发生内固定脱出、椎体塌陷、后凸畸形。1例椎体植骨未融合，其余患者无空心椎形成，CT扫描显示术后平均4.7个月伤椎植骨融合。89例术后1年脊髓神经损伤ASIA分级：A级 2例，B级11例，C级18例，D级16例，E级 42例。术后观察时间点的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后观察时间点各指标两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 单节段胸腰椎骨折后路跨伤椎置钉手术的不足既往胸腰椎骨折均采用跨伤椎置钉撑开复位，对无神经损伤者多单纯采取跨伤椎4枚椎弓根钉内固定，部分患者经椎弓根椎体内植骨。对于神经损伤者，根据神经损伤不同辅以全椎板、半椎板减压，并横突间植骨融合，可以在早期恢复椎体的序列及高度，在减压同时解除椎管占重建椎管。但因融合率有限，以及未保留后纵韧带复合体，出现椎体空心化。以上术式因生物力学不稳定和植骨方式的缺点，后期往往出现内固定松动、断裂，椎体高度丢失，严重者出现后凸畸形残留腰背痛、再次神经损伤或加重等并发症，部分患者需再次手术。即便横突间植骨融合良好，在拆除内固定后则残留椎体运动单元的丢失。有较多的临床研究已证实经CT扫描骨折椎体愈合后存在“蛋壳样”改变，有学者提出矫正角度的丢失是由于空心椎的形成，单纯后路手术无法重建前柱，空心部分为纤维固定，在取出内固定后，会逐渐丢失。马维虎等^[3]研究表明，正常人群脊柱结构中，前柱载荷为80%，后柱载荷为20%，如前柱塌陷未重建，所有载荷通过后路内固定器械，易导致断钉、断棒。

3.2 经伤椎置钉、椎体内植骨的优点胡海刚等^[4]报道了经伤椎椎弓根置钉的安全和可行性，其对56例单节段胸腰椎骨折在术后采用薄层CT扫描，并在PACS系统内采用Youkilis 标准评价置钉准确性（Ⅰ级98枚，Ⅱ级7枚），没有患者出现因置钉导致的神经症状加重。笔者认为经伤椎置钉可以提供足够的即刻稳定性并在该螺钉的复位作用下使得椎体高度更好的恢复，同时在后纵韧带作用下使突入椎管骨块得以复位。本组对于椎管占位＞50%的患者予以单侧或双侧开窗减压，并辅以自制椎管复位器复位骨块，可使后纵韧带复合体得以完整保留和修复。有学者认为经椎弓根植入自体松质髂骨联合伤椎短节段椎弓根钉固定在未减压的情况下并不能有效降低椎管侵占率。而Toyone等^[5]的前瞻性研究认为经伤椎短节段椎弓根钉内固定联合椎弓根植骨可有效防止术后及拆除内固定后伤椎矫正度的丢失和后凸畸形发生。叶春万等^[6]认为植骨材料在伤椎内分布不均及骨不愈合可能是其不被应用的主要原因，准确计算骨丢失量并经椎弓根打压植骨可能维持伤椎的即刻稳定性、支撑强度并提升骨愈合率。笔者认为自体髂骨、羟基磷灰石可用来填充椎弓根钉复位固定后形成的空心椎，恢复终板高度，并能实现生物愈合。杨操等^[7-8]认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折可有效防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。洪胜坤等^[9]指出，原有7 mm植骨漏斗在植骨时穿破椎弓根内壁的风险较大，建议术前对患者椎弓根横径进行精准测量以提高安全性。笔者术中建立椎弓根植骨通道时，置入6 mm椎弓根钉后使用球形探针探测椎弓根周臂完整性后采用6 mm植骨漏斗，同时也保证了在植骨后该通道置入6.5或7.0 mm短臂椎弓根钉的稳定性。

3.3 胸腰椎骨折椎弓根损伤形态分型与置钉植骨的选择 Hakalo等^[10]认为经伤椎椎弓根钉内固定是缺乏理论依据的，并且在操作过程中存在较高的危险性，易损伤神经根，导致椎管继发性占位；而且伤椎置入单向螺钉在复位固定过程中螺钉易在椎弓根内剪切移位，出现椎弓根钉及骨质偏入椎管风险。笔者也认为并非所有伤椎均可置入椎弓根钉及植骨，若强行置入则会出现螺钉及骨质进入椎管等风险，严重者会伤及脊髓及马尾神经。笔者结合临床经验认为，伤椎双侧椎弓根损伤形态并非单一对称，而是呈现多种表现。吴卫平等^[11]依据CT扫描结合解剖特点提出椎弓根骨折分型并作出了椎弓根置钉安全性评估，其基于解剖特点将波及关节突骨折作为单独分型。基于国内学者所做的解剖及安全性分析，笔者提出伤椎椎弓根损伤形态分型，双侧损椎弓根损伤形态共分为6型：AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型损伤可经椎弓根置钉或建立植骨通道，C型为置钉植骨禁忌（椎弓根变宽、短导致椎管狭窄，置钉无把持力，风险将增大）。因此，AA型、AB型、BB型可同侧置钉、对侧植骨，AC型、BC型同侧置钉、植骨；若椎体双侧椎弓根损伤均为C型，建议行后外侧融合或前路手术治疗。该操作需手术技巧熟练的高年资医师完成，术前准确评估、计划，伤椎置入万向椎弓根钉，避免相应并发症发生。

总之，基于TLICS、LSC评分指导并结合椎弓根损伤形态分型，采用经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折安全可行，伤椎得以较好的复位、固定，术后骨折愈合良好且并发症明显减少。但少数患者存在植骨分布不均、植骨吸收及愈合缓慢等情况，需待进一步改进植骨材料和方式。

参考文献

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