慢性胰腺炎ABC

慢性胰腺炎是一种胰腺实质反复发作炎症，导致胰腺纤维化形成和渐进性结构功能损毁的疾病。临床早期典型表现为慢性腹痛、反复发作胰腺炎及相关并发症，进展期表现为胰腺外分泌和内分泌功能逐渐丧失。其主要症状为慢性腹痛、消化不良和糖尿病。主要并发症则包括：胰腺假性囊肿（常见）；胰管结石/狭窄；十二指肠狭窄；血管并发症；胆管梗阻；营养不良；胰腺癌和慢性疼痛。流行病学资料显示：慢性胰腺炎发病率在全球呈现上升趋势，约为1.6-23/10万，西方国家高发，罹病人群多为20-40岁青壮年人群，约1/3病人不能从事正常工作，致残率达40％，死亡率是一般人群的3.6倍。发病6-10年期间，死亡率从13％上升到20％，10年生存率70％，20年存活率仅为45％。对我国中部和东部沿海21所医院的调查显示，1994年收治慢性胰腺炎病人36例，至2004年，收治的病人已达322例，呈明显上升趋势。病人均为汉族，来自上海、江苏、浙江、重庆、黑龙江、江西、广东、四川、福建、安徽、湖北、山东、河南等16个省市。其中男1106例，女594例；发病时年龄5-75岁，平均年龄48岁。

饮酒及吸烟饮酒是成年人慢性胰腺炎的明确病因，每天饮酒80g或更多，连续饮酒6-12年，是慢性胰腺炎独立高危因素。我国的研究发现，酒精性慢性胰腺炎病人平均每日饮酒量150g -175g，发展为慢性胰腺炎的平均酒龄男性为（18±11）年，女性（11±8）年，持续饮酒的话生存期明显缩短。吸烟者不仅加速慢性胰腺炎进程，而且显著增加胰腺癌患病风险，因此，戒酒戒烟对于慢性胰腺炎病情管控极为重要。我们仁济医院胰腺外科专业组的临床资料显示，家族性患者的比例不在少数，以女性多见。遗传性慢性胰腺炎的发病率约为1/30万，在遗传性慢性胰腺炎病人中，约70％的病人检测到阳离子胰蛋白酶原基因（PRSSl）突变。PRSSl基因突变导致常染色体占主导地位的慢性胰腺炎发生，PRSSI的外显率为80％-93％。其它遗传风险因素，如丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal I型（SPINKi）和囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变常见于散发性胰腺炎病人。因此，具有遗传性慢性胰腺炎家族史的病人，年龄小于25岁。没有明确急性胰腺炎病因的病人和年龄小于25岁先天性慢性胰腺炎病人应该进行PRSSl基因突变分析。而SPINKI、CFTR基因和其它相关遗传基因突变分析可用于进一步病因调查。

腹痛是慢性胰腺炎病人主要的临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，常因高脂饮食或饮洒诱发，随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。胰腺外分泌功能不全的特征性表现为腹部不适、脂肪泻、营养不良。只有当胰酶减少90％-95％以上，才会发生脂肪泻。在此之前，胰腺外分泌功能不全的主要表现为营养不良和体重下降。亚临床、轻度或中度胰腺外分泌功能不全明显提高了骨质疏松症、骨折和维生素缺乏风险，特别是维生素D和E的缺乏。慢性胰腺炎的胰腺外分泌功能不全缺乏形态学的证据。内分泌功能不全病人早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。胰腺外分泌功能的非侵袭性检查包括粪便弹力蛋白酶测定及13C-甘油三酯呼吸试验。影像学检查慢性胰腺炎的诊断主要根据临床表现、胰腺影像学检查和内外分泌功能检测确立。这3种诊断依据是相对独立的，对疾病的诊断都起到了一定作用。在询问病史和体格检查后，基于无创，方便和医疗社会经济学的考量，首选腹部超声检查，如果胰腺超声检查未发现明显异常，再行超声内镜（EUS）检查。尤其是对于局灶性结节性胰腺病变，通过超声内镜可以获取胰腺组织做细胞学检查和免疫组化检测来明确诊断（如自身免疫性慢性胰腺炎等）。CT、MRI和MRCP检查有助于胰腺形态变化的评估和发现胰腺微小病灶。特别是MR慢性胰腺炎检查有助于详细获取胰管系统形态信息。国内外前瞻性研究显示：EUS是慢性胰腺炎早期最敏感的诊断方式，不仅优于ERCP，而且优于MRCP。同时鉴于ERCP有较高并发症发生率（5％-10％）和相应的死亡率（0.3‰），因此，ERCP不应作为首选和必要的诊断手段，仅在EUS、MRI／MRCP检查没有发现病灶的情况下采用，或高度怀疑自身免疫性慢性胰腺炎的病人。通过改良剑桥大学影像学分类法（Cambridge classification）确定慢性胰腺炎的影像学分级诊断标准，不同影像学检查（ERCP，腹部超声，EUS，CT／MR／MRCP）对不同病理状态下慢性胰腺炎的识别，包括胰腺形态质地，分支／主胰管结石、狭窄、囊性变、钙化等改变将慢性胰腺炎病变分为0-4级。这一分类法的优点在于对不同的影像学检查方法提供了统一的分类诊断标准。

疼痛治疗慢性胰腺炎时炎症刺激、神经压迫、胆管狭窄或结石引起胰管压力增高等因素导致持续慢性腹痛。各种病因引起的疼痛应采用疼痛评分量表来描述其强度，例如常用的视觉模拟量表（VAS），通过对疼痛程度予以量化．指导镇痛治疗，药物镇痛是慢性胰腺炎疼痛治疗的首要选择。一般根据WHO肿瘤疼痛指南制定镇痛药物的使用原则，第一阶梯药物应选择对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等非麻醉类药物。曲马多等阿片类药物通常作为下一阶段的选择，如药物治疗效果不佳，手术治疗是长期缓解慢性胰腺炎疼痛的有效方法。随机对照临床研究显示：胰管空肠吻合较内镜治疗有更高的疼痛完全缓解率（34％ vs 15％）。对于出现脂肪泻，或可能发生脂肪泻的病人（粪便脂肪含量中超过15克/天）或即使粪便脂肪含量在轻度不正常范围（7g-15g/天），均应给予胰酶制剂治疗，如得每通，但病人有了体重减轻，消化和吸收不良的表现也应该给予胰酶制剂。对于症状不确定或模棱两可亦建议采用经验性胰酶制剂治疗4-6周。胰酶制剂的剂量表示脂肪酶活性。建议进餐时服用，正餐给予（2-4）万U脂肪酶的胰酶，辅餐给予（1-2）万U脂肪酶的胰酶，如果疗效不明显的，胰酶剂量应增加一倍或两倍。如果效果依然不明显，应联合应用抑酸剂，如果依然无效。应及时寻找其它可能原因。

内镜介入或外科手术治疗常见适应证包括：1.胆总管狭窄，胰腺炎性肿块，胰腺假性囊肿和胰管结石：2.需要长时间镇痛药物治疗或药物治疗效果不佳的病人：3.不能排除恶性病变。大约30％-60％的慢性胰腺炎病人病程中会出现上述并发症而需内镜介入／外科手术治疗，对于慢性胰腺炎导致的胆总管远端狭窄、胆汁淤积、梗阻性黄疸，应行手术或内镜下胰管括约肌切开术（EPS），内镜下胰管扩张和胰管支架植入术和体外震波碎石术（ESWL）治疗。如果胰腺实质内有钙化灶，首选手术治疗方法：慢性胰腺炎合并胆汁淤积可行手术，合并胆管炎或不能立即手术者宜及时行内镜胆管支架术。大多数慢性胰腺炎病人可以通过内镜治疗来缓解疼痛，然而与内镜治疗效果相比，外科手术具有较长期的疼痛缓解率的优势，但外科手术相关并发症发生率和死亡率高于内镜治疗者。胰管结石和胰管狭窄堵塞胰管不仅影响胰液分泌，还引起胰管高压引发持续疼痛，或腹痛反复发作，胰腺假性囊肿和胰瘘或其它并发症则需要内镜介入或外科治疗。对于并发胰腺癌病人，即使评估无法达到显微镜下切缘阴性的切除者，仍需手术治疗，因为非手术治疗胰腺癌病人存活率小于1年，手术治疗胰腺癌病人5年存活率可达20％-25％。有症状的胰腺假性囊肿无论其直径大小应行内镜或手术治疗。胰腺假性囊肿发生并发症如十二指肠梗阻，出血，疼痛，胆管梗阻，或血管狭窄应当及时行内镜或手术处理。与内镜治疗相比，手术治疗胰腺假性囊肿有更高的成功率，但伴有较高的并发症发生率和死亡率。

把握外科手术或内镜介入疗法都是治疗慢性胰腺炎病人顽固性疼痛和局部并发症的有效方法。两者各有利弊．宜在疾病早期采用多学科讨论模式（MDT），确定适宜的个体化治疗方案。总的来说，慢性胰腺炎合并胰头肿块的标准手术方式是胰头切除，手术方式可选择改良Beger术，Frey手术，Bern手术，Hamburg手术，经典或保留幽门以十二指肠切除手术。如果主要问题是胰管梗阻，无胰头肿块，主胰管扩张（直径>7mm），可行部分胰腺切除+单纯引流术如胰管空肠吻合术或Frey手术，短期疗效较为确切且效果优于内镜治疗，但是远期效果不如其它胰头切除手术方式。目前，越来越重视对残余胰腺组织内外分泌功能的保留，手术除了解决病人不适，去除病灶，解除梗阻，终止病变进程，对残余正常胰腺组织功能的保留也是手术的重要目的。我们仁济医院胰腺专业组近年来开展对这一领域的全面探索，取得了显著的成绩，以精准的手术解除病人痛苦，去除病灶并最大限度保留胰腺功能，从根本上改善了病人的生活质量，大大减低了病人的致残率。我们曾经为一名因慢性胰腺炎，胰头部和胰尾部胰管大量结石导致胰高压剧痛，胰腺内外分泌功能严重障碍的病人施行了胰十二指肠切除联合胰体尾切除，保留脾脏，保留胰中段相对正常并有部分内外分泌功能的胰腺，行胰管空肠吻合，使病人解除了多年的病痛，并通过较小剂量的药物的维持治疗，很好的控制住了血糖，改善稳定了全身营养状态，恢复了良好的生活状态。

慢性胰腺炎是一种进展缓慢，累及多个脏器，后期病情不可逆的疾病，可导致胰腺内分泌和外分泌功能不全，炎症急性发作，胰腺假性囊肿，胰管结石，胆汁淤积甚至胰腺癌等严重并发症和后遗症。因此，对于确诊为慢性胰腺炎的病人．除了遵医嘱严格治疗外，临床需要长期随访和监测，以了解疾病进展。因此，建议病人每半年或一年进行一次全面的体检和随访 （病史询问，体格检查，腹部超声检查，实验检查如糖化血红蛋白等），根据结果，调整治疗方案。