颈椎病的分型与诊断再认识

颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、手机、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。
颈椎病的分型
根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。
一．颈型颈椎病：
颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。
二．神经根型颈椎病----最常见
神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。
三.脊髓型颈椎病----最严重
脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。
四.交感型颈椎病----最繁杂
由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。
五.椎动脉型颈椎病
正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。
目前国内很多学者认为没有椎动脉型颈椎病这一说。

颈椎病的临床表现
一.颈型颈椎病
1．颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。
2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
3．临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。
二.神经根型颈椎病
1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。
2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。
3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
4．临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。
三.脊髓型颈椎病
1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。
2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。
3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。
4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。
5．临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。
四.交感型颈椎病----表现为多系统繁杂的症候群
1．头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
2．眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。
3．胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
4．心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。
5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。
6．临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。
五.椎动脉型颈椎病
1．发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。
2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。
3．偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。
颈椎病的诊断标准
一．临床诊断标准
1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
2．神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

3．脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

4．交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：
（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。
（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。
（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。
（4）血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。
（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
5．椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。
二．影象学及其其它辅助检查
X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament,OPLL）。
颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2 mm；椎体间成角>11°；CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。
颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。
经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。

江苏省中医院骨伤科脊柱外科陈刚主任对颈椎病的认识有深厚的造诣，其主张：

颈椎病的发病机制——1、静态压迫刺激，包括：1）椎间盘退变膨出突出；关节增生骨赘；韧带增生肥厚、异位骨化。2）发育性颈椎管狭窄。2、动态压迫刺激，包括：1）颈椎不稳定；2）轻微外伤。3、生物力线改变。4、脊髓血液循环障碍。

欧美及日本的分类——病理分类

颈椎关节强直、颈脊髓病、颈神经根病

颈椎间盘突出症、椎间盘源性颈痛

颈椎管狭窄症

Barre-Lieou综合征、椎基底动脉供血不足综合症

弥慢性特发性骨肥厚症

后纵韧带骨化症、黄韧带骨化（肥厚）症

Klippel-Feil综合征

过伸性颈脊髓损伤

平山病

类风湿性颈椎病变

1、颈椎间盘突出症

2、上肢肌萎缩型颈椎病——脊髓手

与一般的颈椎病临床表现不符，表现为某一上肢肌肉萎缩、无力，从手内在肌到上臂三角肌等都可发生，无感觉异常，也无脊髓损害的体征。不同于神经根损害：无感觉障碍，麻木，感觉减退，过敏等；也不同于肌萎缩侧索硬化等疾病：无肌震颤，吞咽困难，舌肌及胸锁乳突肌萎缩等。

影像资料：颈椎退行改变，颈脊髓某段受压。

病理改变：脊髓前角运动细胞受压、缺血所致。

早期诊断，早期手术可望获得较好的效果。

延误治疗：肌肉萎缩（尤其手内在肌）恢复困难，影响治疗效果。

3、脊髓源性间隙性跛行（MIC)——"颈椎管狭窄症"

间隙性跛行的病因主要有以下几种情况。1、血管源性：动脉闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化性闭塞症。2、神经源性：马尾源性——腰椎椎管狭窄；脊髓源性——脊髓受压。

下肢神经源性间隙性跛行（NIC)，不一定都是腰椎椎管狭窄的表现，还要考虑到由于脊髓受压所致的MIC，而MIC与CSM有着密切的关系。

马尾源性间隙性跛行原因（Wilson观点）：腰椎椎管狭窄——常见。姿势性：主要由导致腰椎过伸的任何活动或体位引起。缺血性：主要由运动导致马尾神经缺血引起。

脊髓源性间隙性跛行机理——脊髓血液循环障碍：脊髓动脉动脉循环血量下降，导致脊髓缺血；脊髓静脉障碍导致静脉淤血、充血所致脊髓缺血。上述两种因素共同作用的结果，加重缺血。

MIC的典型临床表现：1、步行一定时间（一般0.5-16分钟，平均3.2分钟）或一定距离后出现下肢无力、发沉、束带感，麻木等导致下肢不能行步。2、伴有锥体束征。3.坐下，卧床一定时间（1-9.6分钟，平均3.5-3.41分钟）后症状得以缓解。4.影像学上都有不同程度的脊髓压迫。

21例MIC，其中12例是由于脊髓型颈椎病所致，说明：MIC与CSM密切相关。

4、发育性颈椎椎管狭窄（DSCC)

定义：个体发育过程中椎管矢状径发育狭小，但其颈椎椎管及关节结构无异常。

1912年Kinck首先提出。DSCC仅仅是个体间的差异，不同于先天性颈椎椎管狭窄。先天性颈椎椎管狭窄见于：软骨发育不全、神经纤维瘤病，颈椎先天性畸形等。

DSCC——高危颈椎，是发生CSM的潜在因素，容易发生急性外伤性脊髓损害。DSCC容易引起CSM的原因：椎管诸备间隙减少，狭窄的椎管使脊髓缓冲余地下降，椎间关节退变，骨质增生、韧带肥厚、间盘突出、节段不稳，以上各因素共同作用，导致CSM。对121例CSM的椎管测量中有83例是DSCC（68%）；有学者认为可达40%。颈椎椎管狭窄诊断标准：颈椎管中矢径/椎体中矢径<0.75。
DSCC治疗的选择：颈椎后路椎管扩大术——椎管成形术、椎板切除术。

5、颈椎后纵韧带骨化（OPLL)和黄韧带骨化（OLF)

OPLL的组织学改变：脊椎后纵韧带的异常增厚及骨组织形成。放射学改变：沿椎体及椎间隙后方条索状高密度区。多见于颈椎，其次是胸、腰椎。增厚、骨化的韧带占据椎管的位置，造成了椎管狭窄，减少脊髓、神经缓冲间隙。椎管狭窄率=OPLL（OLF）最大厚度/椎管矢状径。

发生率差异：多见于黄种人；日本及东南亚发生率在世界上最高，为2-3%。日本资料：60-70岁人群中11%存在放射学上显示OPLL，但真正出现脊髓压迫者不多。

颈4-6是OPLL好发部位，平均受累的椎体为3.1个节段。

OPLL的分型：连续型骨化范围跨越几个椎体及椎间隙，呈一长索状影，占27.3%；节段型骨化位于每个椎体后方，而于椎间隙水平中断，占３９％；孤立型骨化位于椎间隙后方，呈斑块状，占７.５％；混合型占29.2%。

黄韧带骨化（OLF）以胸椎为多见，也可发生在颈椎、腰椎，引起椎管狭窄。

OPLL、OLF自然发展结果——神经或脊髓损害，严重可四肢瘫痪。

治疗原则：由有经验的专科医师根据病人不同情况作出决定。避免外伤及重手法治疗；脊髓病JOA（十七分）评估法，＜12分时为手术指征。

6、弥漫性特发性骨肥厚症（DISH)

DISH是脊柱尤以下胸椎前缘及侧方韧带连续性骨化为特点的独立性疾病。DISH的病因不明，可能的原因：糖尿病；肥胖；维生素A过多；内分泌及代谢性疾病；遗传因素。

DISH X线诊断标准：1、至少连续四个椎体前外侧有流水样钙化或骨化。伴有椎体和椎间盘结合部位的骨赘；2、受累椎间盘的厚度相对正常，无椎间盘退行性变的表现；3、椎间关节无僵直，骶髂关节也无侵蚀、硬化或融合。

DISH造成颈脊髓损害的原因：后纵韧带骨化，黄韧带骨化。颈椎DISH——较胸椎少见。男：女=4.6:1；45-77岁之间，平均58岁；病程3-49.5个月，平均18.2个月。

颈椎最常见于颈5和颈6椎体前，颈1和颈2少见。皮质肥厚最初沿椎体前表面发生，前缘特别是前下缘出现骨赘，向下延伸并越过椎间盘。骨化表现为平滑、盔甲状凹凸不平及不规则状，最厚可达11～12mm。椎间盘水平、椎体骨内常有椎间盘膨出形成的低密度缺损，但沉积骨与椎体之间的透亮带少见。随着病情进展，可见连续数个椎体受累，但较胸椎少见。

DISH治疗：无症状者不必特殊治疗，但防止过重劳动，防止外伤；严禁推拿，按摩；治疗糖尿病、肥胖、内分泌失调等相关的疾病；对已有临床表现者应及时手术。

7、先天性颈椎融合（CCF）——Klippel-Feil氏综合征

CCF是由Klippel-Feil首先介绍。一至数个的颈椎先天性融合（或分隔不全），伴短颈畸形，低发际、颈蹼，斜颈和面部不对称；合并脊柱裂、颅底畸形、颈助、半椎体、脊柱侧凸及高肩胛等；也可存在肾畸形，心室间隔缺损、食道狭窄、耳道畸形、聋哑及其他脏器的先天性畸形。

52.9%的CCF出现神经损害。

CCF造成颈脊髓损害的机理：退变引起的颈椎增生、狭窄和节段不稳，颈部受外伤，外应力集中于少数未融合的节段所造成颈椎、脊髓和神经根损伤。

容易发生神经损害的CCF畸形类型：多节段颈融合；颈2-3及寰枕同时融合，使颈1-2夹在其中，应力集中于此；多节段颈椎融合伴寰枕融合；有两个颈椎融合区；此类病人避免外伤及重手法治疗。

8、Barre-Lieou综合征、椎基底动脉供血不足综合症

在颈椎病的诊治过程中，注意到可能存在的上述情况，加深对颈椎病的认识，将有利于颈椎病的诊治。