关于家庭医疗体系构建与医保支付制度衔接的建议

(下文是本人执笔完成的民盟江西省委2015年度调研课题，与大家分享探讨）

中国当前卫生体制改革已取得了一定的成效，并已基本形成了覆盖全民（约95%以上）的医疗保障体系。但是，国家在将主要精力用于如何减轻昂贵的住院医疗费用的时候，没有真正地落实基层医疗的关键环节，没有对广大群众实施有效的健康管理，从而使慢性非传染性疾病（也称慢性生活方式病）在中国快速蔓延，最终也没能使住院医疗费用得到控制。

基层医疗，无论是在繁华的城市还是在广袤的农村，都应该是以家庭为基本管理单元，对家庭各个成员分类实施持续终生的健康管理，从而使医疗保险由“下游”的疾病治疗保障转化为“上游”的疾病预防保障。

建议：

一．提高基层医疗技术人员进入门槛，吸引更多高学历高素质人才进入。

基层指城市社区卫生服务中心、农村村卫生所。要求有本科或以上学历全科医生资质，并具有健康管理师资质及相应的工作能力。

政策上支持上级医院符合以上要求的专业人员下基层蹲点支援，示范及培训基层技术人员。

二．加强基层医疗，以健康管理为工作核心。

建立起在城市以社区卫生服务中心为管理主体，在农村以村卫生所为管理主体的家庭医疗管理体系，承担起美国相当于私人诊所中家庭医生的职能，对辖区家庭成员实施持续终生的健康管理。

三．以基层医疗的健康管理工作为中心，加快打造“互联网+医疗+医保”的大体系。

建立网上医疗、网上会诊平台、网上医保参与的医疗支付系统，进行跨地域、跨学科的医生网络合作，同时进一步完善三级诊疗与转诊制度，可以通过网上会诊共同决定患者是否需要转诊。

四．应用科学、高效的健康管理软件。

健康管理软件是融合现代管理科学与信息技术的现代化管理工具，能为家庭成员建立永久电子健康档案，并实施终生健康管理，关键是能进行风险评估与有效实施风险干预。

五．探索和完善家庭医疗管理模式，制定标准化实施流程。

1）主要管理对象：健康人群、慢性生活方式病人群以及其它可以在家庭疗养的疾病患者。

2）管理流程：问卷调查、个性化健康检查、健康评估、风险干预、效果评价五个环节，风险干预是通过行为咨询实施。

3）分组管理方法：

疾病对象分为一、二、三级预防组和肥胖组四组。健康对象初步可分为孕婴组、儿童组、少年组、中年组、老龄组等组别。

4）风险干预方法：采用现场交流（包括一对一交谈、一对多交谈或讲座）、电话交流、微信交流、网络交流等方法，采取咨询、讲座等形式。

5）效果评价：通过对健康知识知晓率评估、实验室检测指标年度对比分析、肥胖和超重人群体重和腰围年度比较、管理对象年度总住院费用比较、慢性生活方式病按病种年人均总住院费比较，从而评估卫生经济学效益。

六．逐步建立健康保障型医疗保险支付制度，增加公共卫生投入。

健康保障是指降低居民生活方式中的风险因素，从而避免或者减少或者延迟发生生活方式病。

从医疗保险基金中提取一定比例基金用于家庭医疗体系的构建与健康管理的实施，同时弥补公共卫生经费投入的不足。

七．科学核算家庭医疗体系中的专业人员劳动力成本并给予相应的投入。

由卫生管理部门对家庭医疗体系操作过程中的各个环节进行核算，按专业人员必要的时间投入给予相应计费与报偿，必须遵守市场经济学和卫生经济学的规律和要求。

八．完善现行的医疗保险缴费制度，将个人缴费率与个人生活方式相关联。

肥胖是慢性生活方式病的重要根源之一，可以先根据肥胖人群体重超标的水平，适当提高医疗保险个人缴费比率，目的是让肥胖患者重视减重问题，提升改变不良行为的依从性。

九．选择部分条件较成熟区域进行家庭医疗管理模式试点

进行效益分析，比较投入与收益变化，同时在试行中不断完善操作流程，待成熟后推广全国。

中国民主同盟九江市委员会集体

（课题组长：刘丹锋）

2015年10月28日