发热伴皮疹的诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等 , 结合病史、体检和实验室检查综合分析 , 将症状相似的疾病进行鉴别 , 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为 5大类。

1 病毒和细菌感染性疾病

111 水痘 水痘多发于儿童 , 但也可见于成人 , 由水痘 - 带状疱疹病毒初次感染所致。起病急 , 发热 , 24 h内出现皮疹 , 主要分布于头、面部及躯干 , 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征: 变化快 , 初起为红色小丘疹 , 很快变成小水疱 , 部分水疱可继发脓疱 , 较大水疱或脓疱可见脐窝 , 继而点状结痂 , 在同一部位的皮肤上可同时见到这 3期皮疹 , 并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重 , 高热、皮疹多。

112 风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症 这 4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。

11211 风疹: 由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状 , 1～2 d 后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹 , 最早见于面部 , 1 d内蔓延至颈部、躯干、四肢 , 分布稀疏 , 有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大 , 白细胞总数降低 , 淋巴细胞先降低 , 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒 , 可引起胎儿畸形 , 因此 , 明确诊断很重要。

11212 麻疹: 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽 , 2 ～3 d 后口腔颊黏膜出现 Kop lik斑 , 第 4 d开始出现皮疹 , 先见于耳后、发际、颜面 , 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢 , 为一种玫瑰红色斑丘疹 , 压之褪色 , 分布较密 , 可相互融合。出疹时体温可达41 ℃, 颈部淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、 卡他症状重 , 皮疹密集可融合 , 有 Kop lik斑。

11213 幼儿急疹: 又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒 - 6 型 感染引起 , 多发生在 2 岁以下婴幼儿。突发高热 , 体温 39 ～ 40 ℃以上 , 持续 3～5 d后体温骤降 , 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹 , 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹 , 经 1～2 d后皮疹消退 , 不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。 11214 传染性单核细胞增多症: 由 EB 病毒感染所致。中度发热或高热 , 常持续 5～10 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎 , 腭部有淤点 , 全身淋巴结肿大 , 脾肿大; 约 1 /3患者在发病后 4～6 d出现皮疹 , 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹 , 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多 , 且有大量异常的淋巴细胞 , 占白细胞总数的 10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。

113 病毒性出血热 是一组由虫媒病毒引起的急性传染病 ,包括流行性出血热、登革出血热等 , 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红 , 眼结膜充血 , 呈醉酒貌 , 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑 , 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。

114 猩红热 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病 , 主要发生于儿童 , 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿 , 1 d后颈部、躯干、四肢依次起疹 , 均为弥漫性细小密集的红斑 , 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌 , 皮疹 48 h达到高峰 , 呈弥漫性的猩红色。病程 7～8 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退 , 伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。

115 丹毒 病原菌为 A 族 B 型溶血性链球菌。好发小腿、颜面 , 多单侧发病 , 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧 , 先有恶寒、发热、头痛等全身症状; 继而患处出现水肿性红斑 , 境界清楚 , 迅速扩大 , 红斑上可出现水疱、血疱; 自觉疼痛、肿胀、灼热 , 有明显的触痛和压痛 , 局部淋巴结肿大 , 白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。

2 变态反应性皮肤病

211 药物性皮炎 又称药疹 , 为药物进入体内后引起的皮肤、 黏膜的不良反应。药疹形态多种多样 , 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药 疹分布广泛 , 可有发热、头痛等全身症状。 临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是: 有 明确的用药史 , 有一定潜伏期 , 初次用药 7 ～10 d后发病 , 再次用药数小时或 1～2 d发病。皮疹骤然发生 , 除固定性药疹外多呈全身对称分布 , 颜色鲜红 , 剧烈瘙痒 , 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制 ,又发生了药疹 , 这时治疗非常棘手 , 需权衡利弊 , 谨慎用药。

212 急性荨麻疹 全身大片皮肤出现红色风团 , 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹 , 可伴有高热 , 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹 , 以便针对病因治疗。

213 重症多形红斑 突然起病 , 高热、头痛、乏力; 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死; 可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等 , 病死率达5% ～15% ,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重 , 短期内进入衰竭状态, 口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应 , 变应原包括: 微生物、药物、肿瘤等。

3 自身免疫性疾病

311 系统性红斑狼疮 多见于 15～40岁女性 , 临床症状多种多样 , 90%患者有不规则发热 , 95%患者有关节疼痛、肿胀 ,80% ～90%患者有皮肤损害 , 主要是:面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前 V 型区、四肢、躯干 , 日晒加重; 指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片 , 毛细血管扩张及点状出血; 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象; 黏膜亦可出现损害 , 如眼结膜炎 , 下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡; 同时伴发多脏器损害 , 如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗 ds - DNA 抗体阳性、抗 ENA 抗体阳性 ( Sm、RN P、Ro、La 抗体等 ) 。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。

312 皮肌炎 本病很有特点 , 临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎 , 常伴有不规则发 热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部 , 可累及颈部、上胸部 V 型区、肩背部、前臂、头皮 , 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群 , 表现为肌肉疼痛、压痛、无力 , 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音 , 甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高 , 肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在 40 ～ 60岁时高发 , 常并发恶性肿瘤。

313 血管炎性疾病 常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎 , 病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧 , 突然发生对称性、疼痛性结节 , 略高于皮面 , 局部表皮紧张红肿、灼热; 发病初期有低热 , 少数高热达 38～39 ℃。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹 , 皮疹常常为多形性 , 四肢多见 , 有风团、红斑、紫癜样 , 有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。 4 某些特殊性皮肤病

411 脓疱型、红皮病型银屑病 皮损泛发全身 , 常伴高热。

41111 脓疱型银屑病 急性发病 , 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围 , 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖 , 伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。

41112 红皮病型银屑病 原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化 , 常伴发热、畏寒、头痛等全身症状 , 浅表淋巴结肿大 , 白细胞总数增高。

412 红皮病 又称剥脱性皮炎 , 是一种严重的皮肤病 , 常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑; 伴寒战、发热 , 水、电解质紊乱 , 低蛋白血症、内分泌紊乱 , 淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 甲损害变形等。

5 恶性肿瘤

511 淋巴瘤 何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的 3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类 , 特异性皮损为结节、斑块、溃疡 , 常见于晚期患者; 非特异性皮损较多见 , 有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1 /3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或 皮损组织病理检查有助于明确诊断。 红皮病性皮肤 T细胞淋巴瘤 ( Sezary综合征 ) 也往往有发热表现 , 全身皮肤发红、脱屑、血中可有 Sezary细胞。

512 恶性组织细胞增生症 大多见于成年人 , 常急性起病 ,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少 ,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等 , 皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退 , 伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大 , 应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。

总之 , 皮疹是皮肤病的主要临床表现 , 也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时 , 通过对皮疹的仔细观察、分析判断 , 有助于对疾病的诊断 , 临床切不可忽视。