二胎怀不上？男科教授告诉你：男人可能有这些问题

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随着国家二胎政策的制定，很多夫妻都有赶末班车的感觉，都想在生育力衰竭之前有自己的第二个孩子。

我们知道，女性生殖能力随着年龄增长衰退很快。如果以25岁女性生育力作为参照标准的话，35岁女性生育力只相当于25岁的50%，38岁女性生育力只相当于25岁的25%，40-42岁女性育能力只相当于25岁的5%，所以35岁以上女性生育是一个难题。

临床上针对女性的生育力评估，有一套比较完整的系统。而男性生育力评估就欠缺得多。

事实上，男性随着年龄增长，加上疾病，职业，工作生活压力，环境、饮食污染，抽烟、喝酒、熬夜、洗桑拿等不良生活习惯的影响，男性生育能力每况愈下。世界卫生组织研究显示1940年-1990年50年间，世界男性生育力下降了1倍，而近20多年下降更加明显。中国男性生育力以每年1%速度在下降，工业越发达地区下降越明显。

对于男性生育力评估，不少二胎男存在着认识误区。

很多人会认为我身体很好啊，没有什么不适啊，还需要做检查？

有的说，我都有一个孩子了，又没有什么病，生育肯定没有问题了！

有的说，我性功能很正常啊，生育力肯定也正常啊！

甚至我们不少男科医生也对男性生育力评估缺乏足够的了解，不少人拿一张基本正常的精液常规检查单就告诉患者，你正常的，没有事，回家等着生孩子吧。

曾经碰到过这样1例患者，女儿10岁，要二胎4年未孕，女方看病、吃药、打针，花了不少钱也没见效果。而男方连精液常规都没有查过，理由是我有过孩子，我身体健康。后来在我的要求下查了精液，竟然无精子。这个患者有严重的精索静脉曲张，10年前尚未对生育造成严重影响，生了一个女儿，随着精索静脉曲张对睾丸功能持续不断的损伤，最后导致了无精子。如果在4年前妻子看不孕的时候，男方能同时检查，对生育力做一个评估，妻子也不会看4年不孕症了。

这也是我们强调“夫妻同查同治”，孕前做生育力和生殖风险评估的重要性。

那么，临床上应该怎样评估男方生育力呢？我们可以分为两步走。

第一步：初检及评估

包括一般情况、男科体检、精液检查和感染因素检查。如果初检项目正常，一般不需要第二步检查。

1、一般情况：包括年龄、职业、既往史、家族史、婚育史、个人史、性生活情况。

年龄：男性最佳生育年龄是24-35岁。尽管男性生育力随年龄增长，衰退的比较慢，但35岁以上男性生育力还是会有所下降。

职业：高温（炼铁、炼钢、厨师、消防等）、污染、辐射、油漆、农药、污水处理、电焊、放射等行业会对睾丸生精功能造成明显影响。

既往史：有无影响生育的疾病和使用过影响生育的药物。如肿瘤、睾丸附睾炎、精囊炎、前列腺炎、精索静脉曲张、糖尿病等；雷公藤多苷，甲氨蝶呤等药物。

家族史：有无不育史、有无遗传病史、有无生殖缺陷病史、有无反复流产家族史等。

婚育史：结几次婚、怀孕几次、生了几个孩子，与同一妻子的人流次数、自然流产次数。

个人史：烟、酒、熬夜、垃圾食品，紧身裤、热水澡、蒸桑拿等。

性生活情况：频率、是否有阳痿、早泄、不射精、逆行射精、性欲减退等。

2、男科体检：由男科医生进行体检。

男科体检有：男性性征、阴毛分布、阴囊情况、睾丸大小质地、附睾、输精管、精索。

3.精液检查：主要包括精液分析、精子功能、抗精子膜抗体、精子DNA碎片率。

精液分析：要求3-5天不排精，无发热、醉酒、劳累等影响因素，在医院手淫留取全部标本做检查。项目有精液量（正常值＞2ml）、PH值（＞7.2）、液化情况（不超过60min）、精子浓度（不少于每ml2000万）、精子活力（A级＞25%或A+B＞50%）、精子活动率（＞60%）、死精子率（＜50%）、精子畸形率（＜85%）、精液白细胞（每ml小于100万）。

以上检查可以确定精子数量、形态、活动能力是否正常，但不代表精子功能正常。假如说精子是一个鸡蛋，我们除了要确保外观没问题外，还要确认鸡蛋内部情况的良好，对此，我们需要做以下检查：

精子功能：精子的活动能力和穿过透明带进入卵子的能力，主要有：顶体功能（顶体酶活性，正常值：48.2-218.7）、尾部膨胀试验（正常值：＞60%）。

抗精子膜抗体：男性泌尿生殖道感染、损伤、手术后会产生抗精子抗体，影响精子生成、运动、受孕及胚胎发育。

精子DNA碎片率：是检测精子DNA的断裂程度，及精子成熟度。

导致精子DNA碎片率增高和染色质异常的主要原因有：

①疾病：精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎、高热和生殖器肿瘤等疾病；

②药物：激素，放、化疗药物及免疫抑制剂等药物；

③不良生活习惯：吸烟、酗酒、熬夜、吸毒、过度劳累、久坐等不良生活习惯；

④环境污染：农药、重金属、高温、手机、电脑、油漆、电焊、辐射、印刷、污水等环境污染；

⑤年龄：高龄导致氧化应激能力降低、激素水平的改变、体质下降等因素；

⑥心理因素等。

精子DNA的损伤可能会导致男性不育症、降低自然妊娠率、降低试管婴儿和人工授精的成功率、增加流产的发生率。

正常值：＜15%。

4.感染因素：男性生殖道感染可以影响精子生成和排出，感染女方并通过影响女方而影响胚胎发育。

检查项目有：支原体、衣原体、TOXch、淋球菌、梅毒、艾滋病。

第二步：生育力差原因筛查。

常做的项目有：精浆生化、彩超检查、染色体和血型、睾丸储备功能检查。

1.精浆生化：输精管道是否通畅和三大性腺功能是否正常。检查项目有精浆酸性磷酸酶、精浆锌、果糖、中性a—糖苷酶、精浆抑制素—B、精浆PSA、精浆弹性蛋白酶等。

2.彩超检查：阴囊彩超、经直肠彩超。

阴囊彩超主要查睾丸大小、附睾情况、精索静脉有无曲张及反流。

经直肠彩超：主要检查精囊腺、前列腺情况。

3.染色体、血型：一生只用查一次。并不是第一胎正常就意味着你的染色体和血型就没有问题。

染色体：核型、数目、结构、AZF（a、b、c区缺失）。

血型：ABO血型、RH血型

4.睾丸储备功能。也就是睾丸的生精能力。

内分泌六项：FSH、LH、PRL、T、E、T/E；早晨9点前空腹抽血检查。判断睾丸生精功能准确率在80%以上。

抑制素—B：由睾丸支持细胞分泌，反应睾丸生精功能；可以通过血清、精浆检查。准确率在90%以上。

抗苗勒管激素：由睾丸支持细胞分泌，反应睾丸生精功能，主要体现在5个方面：

①诊断两性畸形患者是否存在男性性腺，血清抗苗勒管激素比Y染色体敏感度更高，且是青春期评估睾丸功能较好的标志物；

②与血清抗苗勒管激素水平比较，精浆抗苗勒管激素与睾丸生精功能显著相关，与精液质量呈正相关，是鉴别梗阻性、非梗阻性无精子症特异性较高的标志物；

③精浆抗苗勒管激素是目前预测严重少、弱精子症患者精液冷冻-复苏率较好的指标；

④精浆抗苗勒管激素水平可预测重组人卵泡刺激素治疗特发性少、弱精子症的疗效；

⑤对生育期需接受放化疗的男性肿瘤患者生育力的评估，精浆抗苗勒管激素是目前特异性最高的生物标志物。

通过以上两步检查，可以有效地判断男性生育能力及查找生育力差原因，指导受孕。

王祖龙