拉莫三嗪所致剥脱性皮炎一例

拉莫三嗪，一种新型的抗癫痫及心境稳定剂，属于苯三嗪类抗癫痫药，其活性成分为拉莫三嗪，化学名称：6-（2,3- 二氯苯基）-1,2,4- 三嗪-3,5-二胺。其主要作用是抑制电压敏感性离子通道，稳定神经细胞膜。其生物利用度达98%蛋白结合率达55%，半衰期15-30个小时。作为一种广谱抗癫痫的新型药物，尤其在未成年和老年人群的治疗上，有不良反应轻，疗效肯定等诸多优点，在临床上广泛应用。但是，作为一种新型专科用药，也有着诸多的不良反应，有些可能是致命的。最为常见的是药物性皮疹。拉莫三嗪的皮疹（主要为斑丘疹）的发生率高达10%，这无疑是惊人的数字。当然不乏严重的致命的皮疹，包括stevens-johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解（Lyell综合征)。因此，在应用拉莫三嗪时，应该时时刻刻关注患者的皮肤变化，一旦发现皮疹，及时处理。

患者，王某，男性，汉族，48岁，因“右侧肢肢体抽搐间歇发病36年，伴冲动、敏感多疑20年”，于2013年6月我科以“1.癫痫--简单部分性发作2.癫痫性精神障碍”收住。患者初次发病没有任何诱因，表现紧张害怕，胁肋部游走性胀痛，右侧肢体扭转性抽搐，无意识丧失及二便失禁，持续20秒左右，自行缓解。上述发作在24小时之内最多达30次左右，最少也不下10次。在36年的诊治过程中，患者几乎服遍所有抗癫痫药物，但病情没有得到明显缓解。患者的社会功能由此受到严重影响，几乎无法从事任何家务劳作。随着病情的逐渐发展，20年前，患者变得敏感多疑，自私，脾气暴躁，经常出现冲动打人毁物等行为，智能也不同程度的下降。在入院前，患者大量服用抗癫痫药物：“苯妥英钠”75mg tid，“苯巴比妥”90mg tid，“卡马西平”0.3 tid，“丙戊酸钠”0.4 bid，以及其他中药粉末制剂，但症状依然未得到有效控制。在入院前一天，癫痫发作依然在20次左右。入院后各项常规检查未见异常。将药物调整为以“丙戊酸钠+拉莫三嗪”为主抗癫痫及稳定心境治疗。丙戊酸钠起始量为0.2bid，拉莫三嗪25mg q.o.d，氯硝西泮1mgqn，改善睡眠同时抗癫痫。上述治疗方案在1周以后，患者的癫痫发作由原来的20次左右每日，减少到10次左右，患者情绪也得到明显改善。同时严密观察患者的皮肤表现。在连续治疗12天以后，患者癫痫发作控制良好，几乎每天发作一次，每次持续时间在10秒左右。连续治疗14天后，拉莫三嗪由原来的25mg q.o.d，加到50mg前qd。丙戊酸钠用量不变。当拉莫三嗪50mg第5天以后，患者癫痫再未出现发作,症状完全控制，患者冲动、易激惹等症状消失，并且愿意帮助病友做一些简单工作。和患者本人及家属协商，准备近期办理出院手续。在住院治疗第28天（拉莫三嗪50mg qd的第13天），早晨查房，患者自述双手指缝感到瘙痒，查体没有发现皮肤异常。2小时后患者全身开始出现瘙痒，仔细观察患皮肤，四肢远端隐隐约约可见有粟粒样大小的红色小疹，其他地方皮肤如常。中午停服拉莫三嗪，只服用“丙戊酸钠”0.2。到下午3时许，患者四肢远端皮疹清晰可见，并逐步蔓延到全身，并呈丘疹样改变，此时已明确为“拉莫三嗪”所致的皮疹。立即给于“息斯敏”、“维生素C”等口服对症处理。于次日早晨8时许，患者全身皮疹，均匀分布，伴有明显瘙痒（如下图-1所示），生命体征平稳。立即邀请专科医生会诊，会诊意见为“药物性皮疹”遂给予“葡萄糖酸钙20mg VD”、“地塞米松5mg VD”抗过敏对症治疗。病情在出疹第1-2天未见进一步发展，但瘙痒程度有所增加，癫痫也未见发作，患者生命体征平稳，继续给予原方案治疗。出疹第3日，患者皮疹的范围严重程度进一步加重，丘疹进一步扩大融合，颜色变深， （图-2所示)体温上升，达到38℃左右。WBC12.1×109/L.GRA7.6×109/L，PLT 43×109/L，肝肾功电解质未见异常。再次邀请专科医生会诊处理：“头孢曲松钠”0.3 VD qd “葡萄糖酸钙”20mg、“地塞米松5mg” VD qd抗过敏、物理降温及补液对症处理。患者意识清，饮食睡眠尚可。出诊第4日，患者皮疹的程度进一步加重，表现皮疹颜色加深，皮疹由原来斑丘疹融合整片(图3所示），并且全身到处几乎没有正常皮肤。患者明显的高热，最高达39℃，WBC15.2×109/L.GRA14.3.6×109/L，PLT 60×109/L，肝肾功未见异常。电解质提示：Na 127.3mmol/L,Ca 2.26mmol/L, PH 7.6 。继续根据专科医师的指导意见给予原方案处理。第5日，患者病情进一步加重，表现高热，39℃以上，意识恍惚，皮肤有破溃，（图4所示）主要在肩胛部，双膝关节处可见融合成大片。 WBC 9.9109/L.GRA 8.9×109/L，PLT 56×109/L，GOT 2.83 U/L,ALT 2.83U/L,TP 52g/L,ALB 28g/L。电Na 125.6mmol/L,Ca 2.29mmol/L, PH 7.54,心电图提示，窦性心心动过速，心率138次每分 。继续邀请专科医生会诊，给予同上治疗方案仍给予消炎，补液，纠正电解质，抗过敏等治疗，同时给予物理降温，保护皮肤，消毒隔离，以防皮肤破溃后诱发感染。于第5日下午，邀请上级医院皮肤科主任会诊后，转往上级医院皮肤专科治疗。在专科医院对症治疗2周后，患者皮疹得到明显好转。直至康复出院。

小结：拉莫三嗪，作为抗癫痫及心境稳定剂疗效满意，过度镇静等其他副作用小，患者的治疗依存性也高。但拉莫三嗪的皮疹的高发率及严重性，应该引起相当高的重视。尤其在拉莫三嗪在治疗的前8周，随时都可以出现皮疹。必须严格遵循用药原则。起始量不能过大，加量不能过快。必须知道联合用药的药物之间的相互作用。并且要时刻观察患者的皮肤情况，及早发现，及早停药，及早处理。一般情况而言，拉莫三嗪发生皮疹的总的危险因素有两个：1.初始量过高和随后加药太快，2.联合“丙戊酸钠”。“丙戊酸钠与拉莫三嗪联用可能产生对疗效有益的相互作用，可能由于作用机制互补产生协同作用而使疗效增加，但需要调整拉莫三嗪的起始量、加量速度及维持剂量，以调节这二者药动力学方面的相互作用。”《临床诊疗指南----癫痫病分册》（中华医学会编著）。拉莫三嗪虽然疗效显著，但在临床使用过程中一定遵循用药原则，尤其联合使用“丙戊酸钠”时起始量低（25 mg），隔日用药，两周加量，严密观察。因此应引起临床医生的高度重视。一旦发生药物性皮疹，应早诊断、早治疗，以免造成严重后果。