抗抑郁药对于双相II型可能有益

双相障碍（bipolar disorder，BPD），一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。根据美国《诊断和统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）的标准，双相障碍根据躁狂发作还是轻躁狂发作来划分为双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。对于这类疾病的治疗，目前存在很大的争议，其焦点主要集中在对于双相障碍患者出现抑郁发作时抗抑郁药物的使用。目前有关在双相障碍患者中是否使用抗抑郁药的问题已被热烈的讨论。有人提出在双相障碍的任何一个时期都不应该使用抗抑郁药^[1-2]，有些研究还发现，在双相障碍抑郁发作急性期治疗中抗抑郁药的疗效并不优于安慰剂^[3-4]。并且无论是双相I型还是双相II型，均显示了这样的结果^[4]。但是也有研究认为对于有些双相障碍的患者长期使用抗抑郁药还是有益的^[5]。

《中国精神障碍防治指南》指出因抗抑郁药可能诱发躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作，而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。对于双相Ⅱ型的患者应该在充分使用情感稳定剂的基础上谨慎联用抗抑郁药，但对于维持治疗的时间，并不主张长期的维持治疗，建议4~6个月后应该停用抗抑郁药^[6]。但是在《临床技术操作规范精神病学分册》对于双相抑郁发作的规范化治疗程序中却引用了Frances（1996年）的主张，对于过去无快速循环发作、且轻躁狂症状对社会功能无显著影响的患者（即双相Ⅱ型患者），可在密切观察下不用情感稳定剂单用SSRI类抗抑郁药，并且抗抑郁药可用于急性期及维持期^[7]。加拿大心境和焦虑治疗指导组编写的指南指出：使用抗抑郁药治疗双相抑郁发作比较复杂。临床医生必须将预期的缓解和非预期的转换效应以及引起快速循环加以平衡。

2010年Adsterdam等^[8]在《美国精神病学杂志》上发表了一个临床研究报告，采用抑郁再发或复发前治疗时间为主要评价指标，对开放性研究中经氟西汀治疗有效的Ⅱ型双相障碍患者进行了为期50周的随机、双盲、单一应用氟西汀、碳酸锂或安慰剂的维持治疗研究。研究发现，氟西汀组抑郁再发或复发前治疗时间为249.9 d，碳酸锂组为156.4 d，安慰剂组186.9 d。碳酸锂治疗组抑郁再发或复发的危险是氟西汀的2.5倍。该研究的另一评价指标为轻躁狂发作率，该指标在治疗各组间都较低且无显著性差异。这些结果提示，在Ⅱ型双相障碍抑郁发作好转后的维持治疗中，单一应用氟西汀在预防抑郁复发上要优于单一应用碳酸锂；并且与碳酸锂相比，氟西汀并未增加轻躁狂的发作。该研究验证抗抑郁药在Ⅱ型双相障碍维持治疗中预防抑郁再发或复发的作用。

对于抗抑郁药在双相抑郁中的使用，最大的担心是抗抑郁药会导致转躁，这也是中国双相障碍防治指南中强调慎用抗抑郁药的重要原因。但是近几年的研究发现，抗抑郁药的转躁作用与双相抑郁的亚型有关，当前研究发现抗抑郁药治疗双相I型更加容易导致转躁，而双相II型得转躁率并不高。Altshuler（2006年）^[9]使用新一代的抗抑郁药治疗134名双相I型和48名双相II型患者发现，双相I型的转躁率明显高于双相II型。Leverich（2006年）^[10]的研究发现不同机制的抗抑郁药治疗双相抑郁，其转躁率有明显的差异，相对来说双通道的抗抑郁药物有更高的转躁率，但是研究也同时发现，抗抑郁药转躁的作用在双相I型和双相II型中存在有差异。

鉴于近几年的研究，SuppesT^[11]在《美国精神病学杂志》撰文《Is There a Role for Antidepressants in the Treatment of Bipolar II Depression?》指出医生应该要重视抗抑郁药在双相双相II型抑郁发作中的作用，因为抗抑郁药确实可能使一部分患者获益。

参考文献：

1. Vieta E, Suppes T. Bipolar II disorder: arguments for and against a distinct diagnostic entity[J]. Bipolar Disorders，2008，10(1 Pt 2):163–178

2. Ghaemi SN, Klara JR, Ko JY, etal. Antidepressant treatment in bipolar versus unipolar depression[J]. Am J Psychiatry，2004，161:163–165

3. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, etal. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression[J]. N EnglJ Med ，2007，356:1711–1722

4. McElroy SL, Weisler RH, Chang W, etal. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults w ith bipolar depression (EMBOLDEN II)[J]. J Clin Psychiatry，2010，71：163–174

5. Altshuler L, Suppes T, Black D, etal. Impact of antidepressant discontinuation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow -up[J]. Am J Psychiatry，2003，160:1252–1262

6. 沈其杰.双相障碍防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2007，51

7. 中华医学会.临床技术操作规范精神病学分册[M].北京：人民军医出版社，2006，85-86

8. Amsterdam JD，Shults J. Efficacy and safety of long-term fluoxetine versus lithium monotherapy of bipolar II disorder: a randomized，double-blind，placebo-substitution study[J]. Am J Psychiatry，2010，167:792-800

9. Altshuler LL，Suppes T，Black D，etal. Lower Switch Rate in Depressed Patients With BipolarIIThan BipolarI Disorder Treated Adjunctively With Second-Generation Antidepressants[J].Am J Psychiatry，2006，163: 313 - 315.

10. Leverich GS，Altshuler LL，Frye MA，etal. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine，sertraline，and bupropion as adjuncts to mood stabilizers[J].Am J Psychiatry，2006，163:232–239

11. Suppes T.Is There a Role for Antidepressants in the Treatment of Bipolar II Depression? [J]. Am J Psychiatry,2010, 167:738-740