腋臭、体表肿物手术的术前谈话暨知情同意书

皮肤斑、痣等疾病、体表肿物和腋臭手术术前告知暨知情同意书

求美者姓名 : _________ 性别：___ 年龄：____ 诊断：_______________________

治疗建议和介绍

医师已告知我拟于____年___月___日在_______麻醉下行_________________手术。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：

一、 禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果由就医者负责。

二、医疗风险

（一）一般风险：

1、美容手术有一定的风险和不可预料性，可能出现并发症，如果出现异常情况，应及时就医治疗。

2、受医学发展水平所限，目前美容手术仍无法满足人们的所有要求。另外，由于个人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳。故术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果。以免发生医患认知差异等此类不愉快事件发生。

3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间可能较长（数周～数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（二）特殊风险：

1、皮肤斑、痣、体表肿物等病变

（1）建议患者将切除物送病理检查，以明确诊断，不同意送检者后果自负。

（2）手术有切口瘢痕，其长度常大于原灶，影响外观；瘢痕体质者术后易发生瘢痕增生或疙瘩。

（3）在睑缘、眉、口角等特殊部位术后可因局部皮肤张力改变而导致上述组织移位或变形。

（4）术后有感染风险，感染可导致切口延期愈合，并导致局部瘢痕增生。

（5）原发病灶有术后复发的可能，发生复发应及时就医。

（6）门诊手术病理检查发现为恶性肿瘤者，须扩大切除，必要时需住院进一步手术治疗。

（7）病灶切除后若通过植皮或皮瓣覆盖创面，移植的皮片或皮瓣有坏死的风险。

（8）手术有损伤临近重要神经、血管等组织的风险；

2、腋臭手术

（1）腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

（2）手术后也不会遗留一定的瘢痕，虽小但有些因个人体质关系可能较明显。

（3）手术有腋毛脱落稀疏、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。

（4）腋臭微创手术后，需腋下固定包扎，如患者双上肢活动过量，有腋毛区皮瓣坏死风险。

（5）腋臭手术术前请准备宽松睡衣或衬衣，以备术后腋区包扎后反穿。

其他：

三、注意事项：

1.未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的就医者，应由其监护人陪同就医和签字。

2.术前抽血，做必要的术前检查。若是行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食6小时。

3.术前不应佩戴任何金属饰品，女性应尽量避开月经期的。

4.术后可用医用生理盐水蘸洗切口，并口服消炎、消肿药，术后按部位如期拆线。

5.术后忌食辛辣食物、海鲜、烟酒，并尽量少化妆，以减少刺激和瘢痕，并最好维持3个月。

6.术后2~3天返院换药，腋臭患者术后48小时拔除皮片引流，拆线时间根据部位如期进行。

7.腋臭术后需腋下固定包扎至少一周，双上肢尽量避免过量活动。

8.须理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流，发表论文科研和教学。

四、患者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意。经慎重考虑，决定接受手术。

患者或其监护人签名 : _______________

医师签名 : ______________

福建中医药大学附属厦门市中医院

日期： 年 月 日