眼部美容手术术前告知暨知情同意书

求美者姓名 : ______ 性别：___ 年龄：___诊断：_________________

治疗建议和介绍

医师已告知我拟于___年__月__日在______麻醉下行____________________ 手术。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：

一、 禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果由就医者负责。

二、医疗风险

（一）一般风险：

1、美容手术有一定的风险和不可预料性，可能出现并发症，如果出现异常情况，应及时就医治疗。

2、受医学发展水平所限，目前美容手术仍无法满足人们的所有要求。另外，由于个人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳。故术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果。以免发生医患认知差异等此类不愉快事件发生。

3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间可能较长（数周～数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（二）特殊风险：

眼部手术后会有双眼或瘢痕的轻度不对称。

1、重睑成形术、重睑成形失败后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术

（1）重睑术后有一段较长时间的眼部肿胀、重睑皱纹曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；

（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全脱落，使重睑变形或消失。

（3）有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险。

（4）轻度上睑下垂者虽可行重睑术，但效果欠佳，较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。

（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼睑不自然、不对称等风险。切口瘢痕也可能会超出重睑皱褶。

（6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然。

（7）内眦赘皮整形术后瘢痕因难以隐蔽会较明显，两次也会有不对称的风险，应慎重考虑选择。

（8）内痔和外痔开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能。

（9）重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无法改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。

2、上睑下垂整形术

（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且不够自然。

（2）上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每日用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。

3、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术

（1）术后可能有一段时间轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。

（2）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度的不对称。

（3）术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深的可能。下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称。

（4）重睑成形术、睑袋矫正术，不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。

（5）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险。

（6）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能。也有双眼不对称和局部变形的风险。

4、眉整形术、眉下皮肤切除、上睑松垂矫正术。

（1）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难隐蔽，被切除的眉毛不会再生。

（2）上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑有可能较以前略增宽，原有单睑产生额外皱褶的风险。

（3）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精致的理想程度。

5、上睑凹陷矫正术

（1）脂肪填充术后会有1～3个月的上睑肿胀，因脂肪保留率低，可能需再次填充脂肪。

（2）有充填脂肪有不对称、不均匀、不平整、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能。

（3）有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。

注意事项：

1.未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的就医者，应由其监护人陪同就医和签字。

2.术前抽血，做必要的术前检查。若是行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食六个小时。

3.术前不应佩戴任何金属饰品，女性应尽量避开月经期的。

4.术后睡觉可适当垫高枕头，2~3天内间歇性冰敷术区（可15分钟交替），3天后可适当热敷，可增加睁闭眼运动。

5.术后可用生理盐水棉签蘸洗切口，并口服消炎、消肿药，术后5~7天拆线。

6.术后忌食辛辣食物、海鲜、烟酒，并尽量少化妆，以减少刺激和瘢痕，并最好维持3个月。

7、理解和接受手术前后的摄影。同意医院将摄影用于学术交流，发表论文科研和教学。

四、患者或其监护人声明。

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容。对于医疗美容手术的适应症禁忌症，医疗风险。注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意。经慎重考虑，决定接受手术。

患者或其监护人签名 : ___________

医师签名 : ___________

福建中医药大学附属厦门市中医院

日期： ____年 ___月 ___日