泌尿生殖系结核（肾脏、输尿管、膀胱、附睾结核等）

泌尿生殖系结核

各位患者大家好，我是来自四川大学华西医院泌尿外科的周医生。最近给我们医学生讲了一堂关于泌尿男性生殖系统结核的课，鉴于最近有肾结核病人咨询，而且病人结核病情也比较严重，在此对讲课内容作了一些删减，专门给我们患者看一下。

结核病曾经在十八世纪的欧洲流行甚广，导致了英格兰死亡人数的四分之一。而今在全球范围内，结核病的发病率有明显回升趋势。目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，每年新发结核病人800-1000万，其中60%在亚太地区，而100万例在中国。根据WHO数据显示，2015年中国结核病的发病率67/10万人次。因此，结核的防治任重道远。

我们今天所要讲的，泌尿生殖系结核指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染；其中以肾结核最为多见。一般而言，肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状；那么我们来看看泌尿生殖系结核包括哪些呢？首先，肾结核是最多见的泌尿生殖系结核。随着肾结核尿液中结核杆菌自上而下的蔓延，则可能出现输尿管结核、膀胱结核、尿道结核。附睾结核是最常见的男性生殖系统结核，主要由血行感染引起，可伴有或不伴有泌尿系结核。附睾结核可能继发睾丸、输精管、精囊及前列腺，引起相应的结核感染；值得一提的是，前列腺结核更多的是血行感染引起。

1882年3月24日德国微生物学家科霍从结核病患者中发现病原菌，第一次明确结核菌是结核病的唯一病原菌。结核菌的生长是很缓慢的，给结核的病原学诊断带来一定困难。

一般而言，泌尿生殖系结核常见于20-40岁的青壮年，男女比例为2：1；那么，这类患者有哪些临床表现呢？首先我们先看看泌尿系结核。泌尿系结核早期没有明显临床症状，所以极易漏诊。

等到病情进展，多数患者出现下尿路症状，其中最主要是尿频，可伴有排尿灼热感、尿急。尿频早期是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，以后则由于结核性膀胱炎所致。晚期膀胱挛缩可出现严重尿频尿急，充盈性尿失禁。

血尿是泌尿系结核另一重要症状，以终末血尿多居多，排尿时膀胱收缩，导致结核性溃疡出血；

泌尿系结核患者一般有不同程度的脓尿，镜下可见大量脓细胞；

当结核导致输尿管梗阻、肾积水或继发感染时，则会出现明显的腰痛；积水或积脓严重者可触及肾区包块。

泌尿系结核的全身症状一般不太明显，病情较重的患者可会有消瘦、乏力、发热盗汗；

另外，肾结核男性病人中约有50%～70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块，也可继发感染出现红肿热痛，甚至脓肿破溃后可形成窦道。

其他男性生殖系统结核的临床表现与受累部位有关，比如输精管和精囊结核可出现射精痛、血精，精液减少、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适；前列腺结核可表现出慢性前列腺炎症状；

由于泌尿生殖系统结核症状的非特异性，常常导致诊断困难。因此为了明诊断，我们必须综合患者的既往病史、临床表现、实验室检查及影像学检查结果，做好全面评估及鉴别诊断。对于泌尿系感染应用抗生素治疗效果不好或久治不愈者，无菌性脓尿，难以解释的下尿路症状，尤其是青壮年，这些情况提示泌尿系统结核的可能。

泌尿生殖系统结核的治疗主要包括了药物治疗和手术治疗。

药物治疗一般适用于男性生殖系统结核及早期肾结核或虽然已经发生空洞破溃，但是病变不超过1-2个肾盏，没有输尿管梗阻的患者。此外，在泌尿生殖系统结核的围手术期也需要药物治疗，一般在术前抗结核治疗2-4周，术后继续用抗结核药物短程化疗。

抗结核药物治疗要遵从五项原则，分别是早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。

常规使用的五种一线抗结核药物包括：异烟肼、利福平 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。便于治疗方案的书写记忆，每一种药物用一个大写英文字母代替。指南推荐的标准化方案是6个月短程化疗，也就是2月强化治疗HRZE+4月巩固治疗HR/HRZ.(异烟肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇)。在药物治疗期间，要做好临床监测，便于评估治疗反应。

如果药物治疗6-9个月发现效果好，则可尝试停药，但还需长期随访观察；但是如果药物治疗后患者结核病情仍无变化甚至加重，我们该怎么办？

尽管药物化疗是泌尿生殖系结核目前主要的治疗方法，手术治疗有时仍然不可避免。

对于出现以下情况的肾结核患者我们应该考虑肾切除手术：1 无功能的结核肾；2 病变累及整个肾脏，肾实质广泛破坏，合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管连接部狭窄者；3 结核合并肾细胞癌。出现这些情况，术前应充分了解对侧肾功能，术前抗结核治疗至少2-4周，术后继续抗结核治疗6-9月。值得一提的是，结核肾往往与周围组织粘连很紧密，应尽量切除病变输尿管及肾周脂肪，粘连严重时可行包膜下肾切除。

早期局限性肾结核可考虑性肾部分切除术，但该部分病变在抗结核治疗后一般能治愈，所以目前针对肾结核的肾部分切除术已很少应用了。

泌尿系结核在后期常会造成一些不可逆的并发症，对患者健康造成较为严重的影响，比如肾结核对侧肾积水、膀胱挛缩、输尿管梗阻及尿道狭窄等等，处理起来相对棘手。

对于一侧肾结核，对侧肾积水患者，应在有效抗结核药物治疗下，根据积水程度及肾功能变化情况确定治疗方式。如果对侧肾积水较轻，肾功能基本正常，结核肾无功能时，则可在抗结核2-4周后切除结核肾，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水；如果对侧肾积水较重，伴有肾功不全或继发感染时，则应先挽救肾功能，对积水肾进行造瘘引流，同时抗结核治疗。待肾功能及一般情况好转后切除结核肾。

对于膀胱挛缩患者，在结核肾切除及抗结核治疗后，没有输尿管开口狭窄及肾功能不全的情况，肌酐清除率不小于15ml/min，则可考虑膀胱扩大术，常用材料包括回盲肠或结肠。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行膀胱扩大术，应行尿流改道术。术前都应该抗结核治疗至少4周。

肾盂输尿管积水治疗方式取决于梗阻原因，此类病人应早期进行尿液分流，保护肾功能。

尿道结核引起的尿道狭窄，在抗结核4-6周无效后，可采取手术治疗，处理方式与传统尿道狭窄的治疗方式一样。

我们再来看看生殖系统结核的治疗。前列腺、精囊结核一般采用抗结核药物化疗，不需要用手术治疗。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重疗效不好，已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。

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