经典名方治疗高血压病临床实践

摘要：高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等慢性非传染性疾病的重要危险因素，已成为全球重大公共卫生问题。近年来，作为中医学术与临证精华的经典名方治疗高血压病备受关注。经典名方如柴胡加龙骨牡蛎汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤、六味地黄丸等在高血压病“三大病机”（即火证、饮证、虚证）中具有一定的临床优势，有待进一步深化研究。

关键词：经典名方；高血压病；中医药治疗

高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等慢性非传染性疾病的重要危险因素，已成为全球重大公共卫生问题[1-3]。据WHO预测，到2025年，世界高血压患者人数将高达15.6亿，其中中国患者将近3亿。虽然现代医学在高血压病的治疗理念与手段上取得长足进步，但由于高血压本身的复杂性，其血压控制现状仍不满意，依然存在“三低”与“三不”现象[4]。因此，其治疗目标不应仅仅着眼于“患者的血压”，而应更加关注“血压的患者”，更加关注逆转高血压危险因素，保护靶器官损伤，以及减少心血管终点事件[5-6]。近年来，中医学治疗高血压病的整体综合调治优势逐渐受到国际关注[7-9]，作为中医学术与临证精华的经典名方能否使高血压病患者获益？古方能否治疗今病？这一临床难题备受关注[10-13]。通过对历代中医典籍的系统梳理以及中医基础理论的深入挖掘，我们以经典名方治疗高血压病为切入点，深入探索高血压病的病因病机与证治规律，发现经典名方在高血压病“三大病机”（即火证、饮证、虚证）中具有一定的作用与优势。

1.火证

火证在高血压病中极为常见。根据火证的不同病位，可以分为肝火、肝阳、心火、胃火和肠火[6]。因火性炎上，火证多表现为面红目赤，头胀头沉，甚则头痛头晕，口干口苦，渴欲冷饮，心悸不宁，失眠多梦，惊悸，消谷善饥，腹胀便秘，舌红苔黄，脉弦数。火证多与交感神经系统兴奋有关，其中中枢和外周神经系统及体液系统均参与调控血压。在高血压状态下，交感神经普遍受到激活，来自于心脏和肾脏的去甲肾上腺素（NE）溢出增加[14-16]；交感神经不仅可通过压力反射短暂调整血压，而且可通过调节肾脏对水钠的重吸收以及体液因素的分泌在高血压长期调控中发挥重要作用[17-18]。治疗火证的代表性经典名方有天麻钩藤饮[19]、镇肝熄风汤[20]、柴胡加龙骨牡蛎汤[21]、大柴胡汤[5]、黄连解毒汤[9]等。现代药理学研究表明，上述方剂大多在降压的同时，还具有一定的抑制交感神经作用。

“诸风掉眩，皆属于肝”，由于从肝风、肝阳立论治疗高血压病已经成为当前中医专家的临床共识[22]，且多从肝论治，然而，我们发现部分肝阳上亢证的高血压病患者采用上述方剂治疗后疗效不甚理想，仔细反思诊疗过程并查找辨证诊断原因，发现此类患者不仅仅存在肝火、肝阳的问题，而且还合并存在心火、胃火、肠火等病机，更符合《伤寒论》“柴胡类方”的方证特征，进一步研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤等柴胡类方在高血压病中的运用广泛[5]。在柴胡类方方证基础上，如果患者合并出现心悸失眠，烦躁不宁，甚至合并出现房室期前收缩、室性期前收缩等各种类型的心律失常，可合用栀子豉汤、黄连解毒汤；合并出现口干口渴，口气臭哕，饮冷食凉则舒，大便干结，多日一行等，甚至合并出现慢性胆囊炎、高脂血症、糖尿病等，可合用白虎汤、增液汤等。值得注意的是，石膏为治疗阳明气分证的将药，非重用无以为功。倘若胶柱鼓瑟，认为无“四大”指征则禁用石膏，甚至无视典型的石膏证（即石膏的运用指征），反而运用夏枯草、黄连等平肝降火、清热解毒套药、队药以冀网络原野，可能收效欠佳，更有违仲景“有是证用是方”这一临证准绳[23-24]。石膏证在顽固性高血压、老年单纯收缩期高血压中尤为常见，可能此类血压波动、血压变异更多与诸火上冲密切相关。

另外，高血压病禁用或慎用柴胡已经成为业内临床的成规定律，造成这种现象的原因可能与对高血压病和柴胡的偏见有关，可能与业内基于病机而非客观指征的用药思维习惯有关[5, 9, 10, 11, 25, 26]。一般认为，高血压病病机以阴虚为本阳亢为标，而叶氏“柴胡劫肝阴”说主张柴胡其性升散最伤肝阴，因此认为慎用柴胡合情合理。根据“有是证用是药”的原则[27]，我们发现运用柴胡治疗此种类型的眩晕具有一定的临床价值。兹介绍柴胡加龙骨牡蛎汤医案一则如下。

齐某，女，75岁。主因“头晕头痛反复发作30年，加重伴耳鸣1周”于2013-9-2就诊。患者于30年前体检时发现血压升高，最高血压180/130mmHg，在服苯磺酸氨氯地平5mg qd，厄贝沙坦氢氯噻氢150mg qd，血压控制不理想，期间多次因头晕头痛就诊。1周前无明显诱因出现头晕头痛加重，伴耳鸣，心悸，失眠，多梦，烦躁，咽痒，咳嗽无痰，无恶心呕吐，无黑矇，无发热，口干口苦，夜间汗出，喜叹息，饮食无味，胃胀满，大便干结，2-3日一行，小便正常。既往有血脂异常20年，未服用药物控制；糖尿病史15年，一直在用胰岛素治疗，血糖控制良好；腔隙性脑梗塞病史20年，未服药治疗；冠心病病史6年，5年前行搭桥治疗术，术后病情稳定，冠心病症状未发，在服玻立维75mg qd，单硝酸异山梨酯片10mg tid等药物治疗。查体：血压：176/72mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自主体位，查体合作，舌质红，舌苔薄黄，舌下脉络正常，脉弦劲。心肺（-）。中医诊断：眩晕，肝阳上亢证。西医诊断：高血压病3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，CABG术后，心功能2级；高脂血症；2型糖尿病；陈旧性脑梗塞。中药治以平肝潜阳，方选柴胡加龙骨牡蛎汤，具体方药如下：柴胡10 g，黄芩15 g，半夏10 g，党参15 g，炙甘草9 g，大枣10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，桂枝10 g，大黄6 g，茯苓30 g，川芎10 g，天麻15 g，生白术30 g。7剂，水煎服，日一剂，分两次服。

2013-9-9：一周后患者复诊，诉诸症好转明显，头晕头痛明显缓解，耳鸣减轻，失眠心悸改善，胃纳改善，大便通畅。查体：血压146/70mmHg，舌转淡，苔薄白，脉转柔和。再服上方7剂。

2.饮证

饮证在高血压病中的地位与意义逐渐受到关注[11]。水饮是指脏腑病理变化过程中的渗出液，常停聚于某些腔隙及胃肠。因水、湿、痰、饮四邪异名而同类，均为体内水液停聚所形成的病理性产物，故难以截然划分，且可相互转化、兼并，故临床多将四者合并论述，互相通称。根据饮邪停聚的部位，可以分为上焦、中焦和下焦。饮证多见头晕头痛头沉，困倦，乏力倦怠，四肢沉重，不思饮食，胃脘胀满，腹胀泄泻，下肢水肿等。饮证的形成多与血管内皮损伤，血管活性物质改变有关，另外与高血压病的危险因素，如胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱等，密切相关。治疗饮证的代表性方剂有半夏白术天麻汤、泽泻汤、五苓散等[28-29]。现代药理学研究表明，上述方剂大多具有降压，改善水钠代谢，调节血管活性物质，改善血管内皮功能，脂质代谢，减轻胰岛素抵抗等作用[6]。由于饮证介乎火证与虚证之间，不能单独为患，常与火证、虚证夹杂为病，因此多见于高血压病的中后期，以及高血压危象、顽固性高血压、老年性高血压、白大衣性高血压、妊娠期高血压等特殊类型的高血压病。另外，高血压病饮证除表现为头晕头痛外，常合并出现各种类型的心律失常、冠心病，表现为心悸不宁，胸闷憋气，不能平卧等水饮弥漫三焦症状。由于高血压病合并糖脂代谢紊乱发病率的增多，临床采用化饮降压的治疗策略可能更加符合当前高血压病治疗的现状。兹介绍半夏白术天麻汤医案一则如下。

葛某，男，61岁。主因“头胀痛反复发作20余年，加重1周”于2013-9-10就诊。患者于20余年前体检时发现血压180/90mmHg，无其他不适，未予重视及诊治。后每于体检时测量血压波动在160-200/80-110mmHg，期间头晕反复发作，自行服药后（具体药物及剂量不详）症状缓解。1年前无明显诱因出现头晕加重，伴右侧肢体麻木，无言语及肢体不利，无恶心呕吐、饮水呛咳，无胸闷憋气、心悸胸痛，时有耳鸣耳聋，视物昏花，乏力，查血压202/108mmHg，入院诊断为“1.高血压3级（极高危），2.陈旧性脑梗塞，3.双下肢浅静脉曲张，4.多发动脉硬化症 双侧颈动脉硬化伴斑块形成 左侧颈总动脉狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块 双侧胫前动脉狭窄，5.双眼老年性白内障，6.缺血性视神经病变”，给予对症治疗后病情好转。近1周患者头晕胀痛加重，刻下症见：头胀痛，头晕，无言语及肢体不利，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无胸闷憋气心慌，咳嗽咳痰，痰稠色黄，量多易咯，乏力，眠差，入睡困难，口苦口臭，口干渴，纳食可，大便干结，近两日大便未解，小便黄。既往有下肢静脉曲张病史，未治疗。查体：血压：168/100mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，面色暗红泛油光，舌质红，舌面干有裂纹，舌苔黄腻，脉寸弦尺沉。心肺（-）。中医诊断：眩晕，肝阳上亢 痰浊上扰证。西医诊断：高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞；双下肢浅静脉曲张；多发动脉硬化症 双侧颈动脉硬化伴斑块形成 左侧颈总动脉狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块 双侧胫前动脉狭窄；双眼老年性白内障；缺血性视神经病变。中药治以平肝化痰，方选半夏白术天麻汤，具体方药如下：半夏15 g，苍术15 g，天麻20 g，茯苓30 g，陈皮10 g，生甘草10 g，川芎30 g，生石膏30 g，怀牛膝45 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，杏仁10 g。7剂，水煎服，日一剂，分两次服。

2013-9-17：一周后患者复诊，诉血压下降，头胀痛明显好转，咳嗽咳痰未作，睡眠好转，口苦口干减轻，无渴欲饮冷，口气减，纳食可，二便调。查：血压138/84mmHg，舌淡红苔薄白，脉转柔和。上方去杏仁、栀子、淡豆豉，再服7剂。

3.虚证

虚证是高血压病中医病机的自然转归，常见于疾病的中后阶段。在火证阶段，虽然肝火上炎、肝阳上亢证最为常见，但此时已经存在肾阴亏虚，水不涵木等本底亏虚征象。在饮证阶段，虽然饮证内阻为实为标，但仍以脾虚、肾虚不能温化水饮为本。在本阶段，根据虚证的脏腑病位，最常见有脾虚证和肾虚证。虚证的形成与靶器官损害，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，神经-内分泌-免疫网络失衡有关[6]。治疗虚证的代表性经典名方有六君子汤、六味地黄丸、杞菊地黄丸、肾气丸等[30-31]。现代药理学研究表明，上述方剂大多不仅具有降压，保护高血压肾损害，调节RAAS系统等作用，还具有改善动脉粥样硬化，延缓衰老等防老抗衰作用[5-6]。值得注意的是，由于降压西药的广泛运用，早期干预，患者的体质特点以及疾病的自然转归，高血压病肾虚证的发生有逐渐增多趋势，已经成为现代中医治疗高血压病面临的新问题，而采用补肾降压的治疗策略备受关注[11]。兹介绍六味地黄丸医案一则如下。

张某，女，71岁。主因“头晕反复发作17年，加重3天”于2012-10-18就诊。患者17年前因头晕不适于门诊就诊，测量血压160/100mmHg，当时未予重视，间断服用珍菊降压片、寿比山等中西药物治疗，血压控制不理想，最高血压182/110mmHg，期间多次因头晕头痛加重于门诊就诊，目前在服硝苯地平缓释片30mg qd控制血压，3天前患者头晕加重，血压176/80mmHg，为求进一步治疗就诊。刻下症见：头晕，情绪激动及劳累后加重，耳鸣，无恶心呕吐，无肢体活动不利，无胸闷喘憋，无心悸，视物模糊，易汗出，睡眠可，胃纳尚可，腰酸痛，下肢酸沉无力，大便干结，每天喝蜂蜜水方能解，小便正常。30余年前诊断风湿性心脏病，经对症治疗后缓解，目前未服药治疗，症状控制较好。查体：血压：164/76mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，面色晦暗，舌质淡红，舌苔薄白，根部黄腻，脉弦劲。心肺（-）。中医诊断：眩晕，肝肾阴虚证。西医诊断：高血压病3级（很高危）。中药治以补益肝肾，方选六味地黄丸，具体方药如下：生地黄30 g，山萸肉15 g，山药20 g，茯苓30 g，丹皮10 g，泽泻30 g，怀牛膝30 g，桑寄生30 g，杜仲20 g，天麻20 g，川芎15 g，葛根15 g，菊花15 g，枸杞15 g，桂枝10 g，白芍10 g，苍术15 g，黄柏10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g。7剂，水煎服，日一剂，分两次服。

2012-10-25：一周后患者复诊，诉头晕、视物模糊减轻，耳鸣未见好转，纳眠可，二便调。查：血压144/72mmHg，舌淡红，苔薄白，脉弦劲较前减。守上方再服14剂。

4.结语

高血压病是心血管的“第一战场”，有效、平稳降压对于防治心血管疾病，维护心血管健康具有重要意义。近年来，降压西药的安全性问题以及个体化治疗问题备受关注[32-34]，尤其需要注意的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）引起的Ca风波，《柳叶刀·肿瘤学》在2010年6月14日在线发表了一项大型荟萃分析，结果表明，使用ARB与新发生癌症（Cancer）危险轻度增加相关[32]。Sipahi等研究发现，随机接受ARB治疗的患者较对照组新发癌症危险显著增加[7.2%VS6.0%，RR:1.08，P= 0.016]，其中将癌症作为预设终点的研究RR为1.11（P= 0.001）。在涉及实体器官癌症的研究中，仅有新发肺癌的发生率显著高于对照组（0.9%VS0.7%，P= 0.01），在癌症死亡率无显著性差异。1年后，《柳叶刀·肿瘤学》再次刊登Sripal Bangalore等人文章，研究未能获得抗高血压的任何类药物使癌症及其死亡率相对风险增加5-10%的同样证据，然而，ACEI和ARB联用时累计Z曲线与序贯监测界线交叉，提出了癌症风险至少增加10%RR的有力证据，不排除ACEI和ARBs联用使癌症风险增加[33]。然而，上述研究也具有一定的局限性和不确定性，根据荟萃分析的单项研究结果尚且不能得出ARB引起癌症风险的结论，此外，还有大量基础研究报道了ARB抑制肿瘤的结论，如ARB能抑制癌细胞的生长和肿瘤血管新生，对胰腺癌、前列腺癌等有一定的抗癌作用[35-36]。由于降压治疗存在的不良反应及部分患者不能耐受问题，部分心血管疾病患者选择了补充与替代医学（CAM）[37]，作为CAM重要组成之一的中医学也日益受到主流医学关注[38-41]。越来越多的证据表明，中医学经典名方在稳定血压的同时，还具有减轻血压变异，缓解症状，改善生存质量，调治血压难控因素等多靶点调治作用[5-6]。上述研究表明经典名方在高血压病的治疗中具有一定的临床价值，然而，由于门诊患者在服用中药的同时还长期口服降压药物，因此上述医案仅能观察分析中药辅助降压的疗效，而中药能否独立降压尚且证据不足。且由于门诊干预周期较短，中药对于高血压病的远期保护效应尚不清楚。值得注意的是，由于研究方法的局限性，经典名方治疗高血压病的临床证据等级尚且较低，目前仅限于临床个案的报道、病例系列有效性的观察，尚缺乏大规模、多中心、大样本的随机、双盲、对照研究，因此有待进一步加强经典名方治疗高血压病的循证医学研究[42-45]。

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