针药结合治疗难治型三叉神经痛验案分析

针药结合治疗难治型三叉神经痛验案分析

周达君¹ 邓特伟²

1.广东省中医院芳村分院传统疗法中心(广州510370) 2.广州中医药大学2003级研究生

摘要：目的：探讨针药结合治疗三叉神经痛的新思路、新方法，提高三叉神经痛的治愈率。方法：以李可老中医治疗思路为指引，中药适时采用“透托法”，结合多种针灸疗法（方氏头针、传统体针），针药结合，辨证施治。结果：三叉神经疼痛大大得到缓解及控制。

关键词：三叉神经痛；托透法；验案

原发性三叉神经痛是临床常见的疑难病症之一，见于40岁以上中老年。关于三叉神经痛的病因虽经一个多世纪的探索，至今对其确切的发病原因尚未完全确定。目前认为导致三叉神经痛的病因包括：械性压迫或牵拉三叉神经根；脱髓鞘及各种炎性病变；神经根病变；多发性硬化；多种神经介质类和神经肽类物质等 ^[1]。其疼痛为刀割样，通常很剧烈，仅持续数秒钟，咀嚼、吞咽、说话和刺激面部，甚至风吹都可以引起发作，大大影响了人民的生活。目前文献报道原发性三叉神经痛的中西医治疗方法众多，但治疗效果不够满意，且复发率较高。笔者运用“托透法”治疗一例三叉神经颇有感触，遂记述于下，与同道中人共享。

1.三叉神经痛的诊断标准

现行三叉神经痛的诊断主要依据国际头痛协会头痛分类委员会的诊断标准分类：A．发作性疼痛， 仅限于颜面部。疼痛仅持续数秒， 最长不超过2min；B．疼痛至少与以下5项中的1项一致：1．疼痛由三叉神经1支或1支以上所引起；2．疼痛为突然发生，呈剧烈的、尖锐的、表面性针刺样或烧灼样疼痛；3．疼痛剧烈；4．板机点刺激， 日常活动即进食、说话、洗脸、刷牙、剃须等可诱发疼痛；5．发作间歇期，完全无痛；C．无神经系统的异常；D．同一患者的发作形式相同；E．引起颜面部疼痛的原因无既往史和体检异常。

2．三叉神经痛的治疗^[2]

2.1.治疗原则

尽量采用简便、安全、有效的方法。能用非创伤性(药物、封闭等)治疗的，就不采取神经阻断及毁损的方法。外科手术治疗应作为一种最后手段。任何一种以损害组织或器官的正常功能为代价的方法，都不能认为是一种理想的方法。

2.2.药物治疗在治疗方法中当属首选。

目前三又神经痛的治疗药物，均为抗癫痫病的抗惊厥药。最早试用苯妥英钠有效，但由于其副作用明显，而逐渐停用。目前大多数病人都常用卡马西平，取得明显止痛效果。但对其副作用亦应重视。

2.3.封闭疗法

文献报导有硫酸镁-普鲁卡因封闭及酒精封闭治疗三叉神经痛。

2.4.神经周围支撕脱术

是指在切断时要将断端尽可能切除一段，并将神经管内神经抽出切除一段，如此增加了断端间距离，目的在于防止或延缓复发。三叉神经痛周围支撕脱术，术后复发较多，时间长短也不一致。

3.中医对三叉神经痛的认识

本病属中医学“面痛”“头风”“偏头痛”等范畴，如《灵枢·经脉》有“颌痛”“颊痛”“目外呲痛”的散在记载，《素问·缪刺论》有“齿唇寒痛”等类似本病的描述。

3.1.病机与“风”密切相关

祖国医学认为，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，或因外邪，或由内伤，或内外合邪，使脏脏功能失调，经脉痹阻，气血逆乱上犯于头面而痛。外邪入侵，多责之于风寒、风热邪气，如《证治准绳》云：“面痛皆属于火—暴痛多实”。而《丹溪心法》谓：“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发”。内伤则由于风痰阻于头面经络，蒙闭清阳而致疼痛。如《金匮翼》载：“夫脾为胃行其津液者也，将病则胃中津液不得直行，积而为痰，随阳明之经，上攻头脑而作痛也。”病久则血行迟涩，血瘀络痹而成顽痛。诚如《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤人络” ^[3]。

3.2.治疗以“调肝”为主

本病发病部位在颜面一侧之口一耳一鼻一眶区域，与少阳胆经及足阳明胃经在头面部的循行区域基本相似，而足厥阴肝经与胆、胃二经经气相通。如《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……，挟胃，属肝、络胆”。“肝主身之筋膜”，本病的根本在于经脉拘急、脉络闭阻或筋脉失养，是筋脉为病，故与肝有密切关系。发病时作时止，遇触即发与“风善行而数变”的性状相似。肝为风木之脏，主升主动，主筋。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”，“风在筋”“高巅之上，唯风可到”。三叉神经痛的发病与肝联系密切，故在临床上多从肝论治^[4]。

4.临床验案分析

4.1.病情简介

患者：周某；就诊时间：09年3月20日；主诉：右舌面、颔部触电样疼痛2年余。病史：患者07年3月开始出现舌后如骨刺般疼痛，痛如电击，每因刷牙、吃饭或触及时诱发，疼痛可由舌后放射至右面、颔部，每次持续1分钟至数分钟不等。去当地口腔科诊治，诊断为：急性牙髓炎，被拔去两颗大牙后疼痛依旧。之后复诊时被诊断为“三叉神经痛”，予口服卡马西平 2粒 qid治疗。初服时痛减，然1周后药效逐渐降低，以致增至4粒 qid亦无明显疗效，并逐渐出现头晕、嗜睡、恶心呕吐等不良反应。遂四处求医，觅求良方。曾去深圳求得某医生之自制药：强力克痛胶囊，服4粒—7粒 tid 方能控制疼痛。后依然不辞劳苦，辗转求医，更于07年6月，求医于德高望重的李可名老中医。李老道：患者打鼾，面悔不泽，脉弦紧，舌淡胖，唇青紫，但欲寐。其为病后裹寒甚，少阴之脉挟舌本。寒邪由表入里，深陷少阴，九窍郁闭。宜托透法。方如下：麻黄10g 制附片45g 辽细辛（后5分）45g 川乌30g防风30g 黑小豆30g 生南星30g 生半夏45g 辛夷60g 苍耳子15g 白芷（后5分） 炙甘草60g 止痉散3-6g 生晒参30g（另煎） 九节菖蒲10g 麝香0.1g（冲） 蜂蜜150g 生姜120g 大枣30枚 葱白 4寸（附片逐日叠加10g）10剂。煎服法：加水3500ml，文火煮取300ml，入参汁，日分3次，饭后40分服。患者服用后始觉有效，并遵医嘱每日逐加附片10g，10剂下来，附片剂量已达150g，然每每服后即吐，不能承受，遂不能坚持服用。为求进一步诊治，于是来此诊治。现症见：时有右舌面、颔部触电样疼痛，吞咽、讲话，刷牙等皆可触发，无明显恶寒，舌淡胖苔白腻，脉弦紧，尺部尤甚。

中医诊断：面痛；西医诊断：三叉神经痛。

4.2.初期治疗方法：

4.2.1.针灸

选穴：方氏头针^[5]：冠矢点、伏脏面部、伏象头部、百会、记忆、呼循；体针：翳风（双）、颊车（右）、地仓（右）、曲池（右）、手三里（右）、合谷（右）、阳陵泉（双）、足三里（双）。以补虚泻实，初十次每日一次（节假日除外），之后每周三次，每次30分钟。

4.2.2.中药

以祛风散寒、补阳托透为法立方：百合30g 桔梗10g 防风10g 北芪30g 熟附子25g熟地20g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏30g 赤芍20g 枳实15g 甘草10g 元胡15g 郁金15g 独活10g 羌活10g 并根据病情变化情况随证加减首乌、山萸肉、山药、白芍等补肾调肝药物，煎服，一日一剂。

4.3.治疗效果

开始一周患者舌部疼痛较前略好转，后病情反复不定。一月后（09年4月24日），患者仍有舌痛，但自诉足冷，笔者认为此为内寒被逐渐托出之候，遂应抓住时机加大温阳通络之力，拟方：北芪50g 桔梗10g 防风10g 熟地20g 杜仲20g 熟附子20g 首乌10g 百合30g 法半夏20g 春砂仁10g 路路通10g 灵仙10g 甘草5g 川朴15g 并根据病情变化情况随证加减柴胡、黄芩、枳实、芍药、延胡索等疏肝行气药物，针灸则加强刺激足三里、太溪等行气补阳穴位。此后患者恶寒症状逐渐减少，病情逐渐稳定好转，09年5月开始，患者已开始自减止痛药。09年6月患者疼痛已大减，仅诉进食时略有刺痛，止痛药剂量仅为以前的一半，病情大大好转，针灸逐渐减为每周1次。09年7月始患者疼痛已基本消失，止痛药剂量仅为原来的四分之一左右，每月仅需复诊1次。

4.4.分析与讨论

4.4.1.针灸方案的制定原则

4.4.1.1.针法为泻，

祖国医学认为，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，手足三阳脉均会于此，五脏六腑之气血精华皆上注于头。或因外邪，或由内伤，或内外合邪，使脏脏功能失调，经脉痹阻，气血逆乱上犯于头面而痛。其局部多为实症，《证治准绳》有“面痛皆属火盛”之说。而针多属“泻法”，如《灵枢·根结篇》：“……阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭……”。又如《素问·阴阳应象大论》曰∶“经谓气血阴阳俱不足，勿取以针，和以甘药者是也。”故本病取穴多选病侧（右侧），以泻取实泻，而温补之法则是甘药之责。

4.4.1.2.选穴意义

三叉神经痛病位在面，根据“不通则痛，通则不通”，因方氏头针中伏脏面部可治头面部的感觉异常，伏象头部可疏通头面部的阳气，呼循可振奋一身之经气，故可选用。患者尺脉弦紧，肾部阴寒甚，故可选用百会、记忆等穴振奋肾阳。三叉神经痛部位与少阳、阳明循行最为相关，故可局部选取翳风（双）、颊车（右）、地仓（右），远端选取曲池（右）、手三里（右）、合谷（右）、阳陵泉（双）、足三里（双）等阳明太阳经穴。三叉神经痛病机与“风”相关，选取曲池、手三里、合谷等穴亦可祛风散泻；合谷穴属手阳明经原穴，阳明经循行于面颤，远取以通调本经经气，正合“面口合谷收之说；如《灵枢·九针十二原》：“疾高而外者，取之阳之陵泉。”三叉神经痛病位在上部而属于六腑之病，故可取阳陵泉。

4.4.2.中药作用

4.4.2.1.补虚祛邪

面痛多夹体虚，如《诸病源候论·头面风候》“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”患者脉紧，尺部尤甚，如《濒湖脉学》曰：“紧为诸痛主于寒……寸紧人迎气口分，当关心腹痛沉沉，尺中有紧为阴冷，定是奔豚与疝疼。”其为阴寒内盛之表现，遂用熟附子、熟地等药温补真阳；为祛邪外出，遂用百合、桔梗、防风、北芪、独活、羌活等药药物宣肺祛风散寒。

4.4.2.2.疏肝调肝

三叉神经痛与肝密切相关，患者脉弦，如《濒湖脉学》曰：“弦应东方肝胆经，饮痰寒热虐缠身……弦为木盛之病。”此未肝木过盛之侯，遂选用柴胡、黄芩、法半夏、元胡、郁金等药物疏肝理气止痛。

4.4.2.3.调理枢机，托邪外出

在治疗此病中，包含了小柴胡汤的主药：柴胡、半夏、黄芩。在《伤寒论》中，小柴胡汤为少阳病的主方。而少阳为枢，如张景岳曾言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少阳气郁而推动脏腑之气；黄芩味苦性寒，善降少阳逆气；半夏味辛性散，味苦沉降，与黄芩相合辛开苦降，可散其结滞之气，使气机升降恢复。其与温补真阳及宣表祛风散寒药物同用，可共奏托邪外出的功效。

4.4.2.4.适时加力，祛邪务尽

因体表的感觉器官远比体内脏腑发达，所以当阴寒凝聚脏腑时，患者往往无恶寒症状，当寒气被托外出时，方觉恶寒。此患者始无恶寒之征，然尽服温药后，竟觉足底恶寒，此为阴寒托出之后，遂加大北芪剂量至50g，同时酌加春砂仁、路路通、灵仙等行气通经的药物，拟在适时尽托其邪。患者自此之后，疗效稳步提高的事实也证实了运用此法的正确性。

本病案李可老中医已有正确的诊断及治法，然因其药物温烈峻猛，患者体内阴寒过盛而“阴阳格局”，服而即吐，不能承受。本病案的治法依据李老的“托透法”为指导，针药结合，逐渐加大温阳药量，逐步将内寒托出，起到了良好的临床疗效，对今后内寒病的治法有一定的指导意义。

参考文献

[1]刘雪松（综述） 毛庆（审校）.三叉神经痛病因诊断及影像学研究进展[J].华西医学，2007，22(1)：175-175.

[2]王能安.三叉神经痛的诊断与治疗现状[J].中华老年口腔医学杂志，2005，3(4)：220-222.

[3]张国泰.三叉神经痛的中医药治疗进展[J].中医研究，2002，15(4)：63-64.

[4] 孙英新.从肝论治原发性三叉神经痛[J].时珍国医国药，2009，20(1)：252-253.

[5] 方云鹏.头皮针[M].陕西科学技术出版社，1983.