腰椎间盘突出到底怎么治疗才好-全面了解腰椎间盘突出症

基本疾病知识

【解剖】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：①纤维环。由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为Ｓｈａrｐｅｙ纤维。深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。②髓核。为胶样物质，含水量可达８０％。但随年龄而减少。新生儿占８８％，成年人期为７０％而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。③透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到１３.5ｋg压力，直立时则为１３.5kg加上其平面上躯干重量的总和。在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高１.２５cm左右。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在８个月时就开始闭塞，到２０岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。病理说明 【病理生理】椎间盘在出生后继续发育，大约至２０岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到２０岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到４０岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这是Sｃhmorl结节的由来。在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的承受压力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处膨出，临床上称为膨隆，如再进一步突出就称为疝出和脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根，圆锥等就会产生严重症状。在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好，腰部扭转幅度过大，摔倒时臀部坐地等。真正由于腰部直接外伤而引起者并不多见，但洗脸，洗衣服，甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有３０％病人的原因搞不清楚。年轻人的髓核处于半液体状态时，突出的组织可以被吸收，症状也随之缓解，但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核，则不能被吸收而造成长期压迫神经根，症状就持久不退，继而在神经根周围产生粘连，此时即使突出物最后被吸收，往往仍遗留疼痛。椎间盘的变性，椎体间关节本身的不稳定，再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛，后关节的结构亦发生变化，在腰部活动时，椎体会经常发生前后方的移动，椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等，这些变化本身，也可以对神经根发生压迫作用，因此到后期病人，引起症状的原因就非单一的了。腰椎间盘突出大多为单侧性，但亦有少数人为双侧性，有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同，产生的临床症状也有差异，由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出，故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根，而腰５骶１椎间盘突出压迫的是骶１神经根。

诊断说明【诊断及鉴别诊断】根据病史体征及Ｘ线表现，一般腰椎间盘突出的诊断不难。尤其通过造影或ＣＴ、ＭＲI检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别。１、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，有时会与腰椎间盘突出症相混。一般腰椎结核在青少年较多，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。２、腰椎肿瘤：包括原发性及继发性的，一般均有骨质破坏，同位素检查等可以区分。３、马尾肿瘤：必须鉴别，因两病有时会互相混淆。但马尾肿瘤常无明显腰痛，症状进行性加重（非间歇性），夜间痛突出，卧床休息症状反而加重。马鞍区感觉有减退及排尿困难，脑脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明确诊断，ＭＲI亦有很高的分辨力。４、椎弓根崩裂及脊椎滑脱症，一般Ｘ线平片即可区分，但有时两种病可以同时存在。５、腰椎椎管狭窄症：有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因，但真正的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症（见腰椎椎管狭窄章）。对于坐骨神经痛表现为主的椎管狭窄症，两者较难区别，但可以通过平片上的椎管测量，脊髓造影以及ＣＴ或ＭＲI等了解到椎管的矢状径及横径。６、强直性脊柱炎：病变为进行性，早期可有腰痛坐骨神经痛。但开始常在双侧骶髂关节，血沉快，病情发展后可见小关节突模糊或融合。后期脊柱有竹节样变。７、椎间盘炎：多发生于儿童，成人少见，成人发病常有手术史，有全身性炎症表现，Ｘ线片在早期表现为椎间隙狭窄，但以后可见两椎体相对边缘增宽，最后椎体融合。

【临床表现】

本病为青壮年的疾病，好发于３０～５０岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。男性多于女性约10∶1；左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达９８％，而腰４、５占６０％。腰椎间盘后突症的常见体征（一）腰痛及下肢放射痛这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休

息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。（二）腰部活动受限腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。（三）脊柱侧弯称"坐骨神经痛性侧弯"，大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。（四）腰部压痛及放射痛本病的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达９０％左右，可作为诊断及定位的有力依据。（五）直腿高举试验（Ｌａseｇue氏征）等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达９０°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到９０°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到３０°即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Ｂragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Ｌｅwｅｎ征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。（六）感觉改变受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰５神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶１受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。（七）肌力减退股神经受累影响股四头肌肌力。腰５神经根受压表现为伸拇肌力减退，严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。（八）腱反射改变股神经受压，膝反射减低，骶１神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。（九）实验室检查一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻微增高。

影像学检查【Ｘ线表现】先作常规Ｘ线检查，其目的在于①除外脊柱的其它病变如结核、肿瘤等，②观察有无椎间盘病变的间接征象：如脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体及小关突而退行性变，以及有无滑脱症等。由于椎间盘不显影，故从平片上并不能诊断有无椎间盘破裂及髓核突出，尚须做造影或其它方法检查。

【ＣＴ及磁共振显象（ＭＲI）】已广泛应用于脊柱外科，具有病人不受痛苦，显影清晰，椎间盘及髓核的突出，以及与神经根的关系一览无遗，正确率高。但这两种方法的设备复杂，检查费用昂贵。因此，特殊检查的方式应根据具体条件而定。

治疗说明及建议【治疗】椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节，一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重，周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分歧。

非手术治疗１、绝对卧床休息是最简单、有效的疗法，强调绝对两字，即进食及排便均不应离开病床，髋和膝关节可略屈曲以减少椎间盘内的压力，也同时减少对神经根的压力。大部分初次发作的病人可以在３周内得到症状缓解。２、骨盆牵引，牵引的目的是希望椎间盘的破裂口能张大，使突出的髓核能够回纳。但事实上是破裂口既小又不规则，髓核又破碎，回纳是不可能的。因此，其治疗作用恐怕还是卧床休息的缘故。３、推拿和按摩治疗一般认为有效一定效果，但有加重的可能性，一般需要很有经验的医师实施，且因人而异， 4、应佩带腰围，保护腰部勿使再受伤。但进行腰肌锻炼是最重要的。手术治疗

适应证

①经正规非手术治疗无效者；

②非手术治疗虽有效但发作频繁影响生活及工作者；

③症状严重，患者难以忍受，止痛剂亦不能缓解者；

④出现马鞍区感觉障碍，排尿困难者。

目的

摘除突出压迫神经的髓核，消除对神经根的压力。

手术方法：很多

推荐 微创椎间孔镜下椎间盘突出髓核摘除术，该术式在局麻下进行，手术过程无明显痛苦，手术切口0.7cm，全程时间约1小时，术后当天或第二天可出院，85%患者长期效果良好。如手术效果欠佳，病情复发仍可选择传统金标准腰椎后路椎管减压、椎间盘切除融合腰椎内固定手术治疗，后者手术效果确切，在坚持康复、及长期锻炼的基础上手术长期效果优良。